Спинальная анестезия
Спинальная (субарахноидальная) анестезия с использованием местных анестетиков способна вызвать глубокую аналгезию, мышечную релаксацию и уменьшить операционную кровопотерю. Аналгезию можно получить и при введении в субарахноидальное пространство других препаратов, в основном опиоидов. Об этом будет сказано в конце этого раздела.
Показания
С помощью спинальной анестезии могут осуществляться любые операции на нижних конечностях, промежности или органах малого таза. Существуют различные обстоятельства, при которых этот метод анестезии имеет преимущества.
1. Острые или хронические заболевания легких.
2. Необходимость обеспечения глубокой анал-гезии при операциях на нижних конечностях или промежности.
3. Снижение риска возникновения ТГВ или гипоксии при операциях на нижних конечностях, особенно при переломах бедра. Однако в сравнении с общей анестезией спинальная анестезия при таких операциях не улучшает показателей периоперационной летальности.
4. Подавление стрессовых реакций: при спинальной анестезии снижается тонус тонкого кишечника, что улучшает хирургический доступ во время лапаротомии.
5. В акушерской практике: оперативное родоразрешение через родовые пути, операция кесарева сечения, ручное отделение последа — все эти вмешательства могут быть выполнены при спинальной анестезии.
Противопоказания
1. Отказ пациента. Многие пациенты настаивают на общей анестезии, так как предпочитают “отсутствовать” во время операции; поэтому они отказываются от спинальной анестезии даже после тщательных объяснений ее достоинств. При использовании спинальной анестезии может быть выполнена внутривенная седатация. Она применяется по просьбе пациента.
2. Тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы. Спинальная анестезия небезопасна при наличии сердечно-сосудистых заболеваний, сопровождающихся фиксированным сердечным выбросом: стенозы клапанов, И Б С, блокады проводимости, неуправляемая гипертензия или гиповолемия. Недопустимы резкие изменения гемодинамики у пациентов, чья сердечно-сосудистая система неспособна гибко противостоять возникающим нарушениям.
3. Патологическая коагуляция.
4. Местные гнойные или системные септические заболевания.
5. Повышенное ВЧД (люмбальная пункция несет в себе риск вклинивания с последующей смертью ствола мозга).
6. Неврологические заболевания, такие как рассеянный склероз (см. соответствующий раздел), служат относительным противопоказанием, так как любые послеоперационные неврологические нарушения относят прежде всего на счет анестезиолога.
Фармакология
Местные анестетики, введенные в субарахно-идальное пространство, воздействуют прежде всего на корешки спинномозговых нервов; кроме того, они оказывают прямое действие на спинной мозг благодаря диффузии через сосудистую оболочку. Некоторые авторы рекомендуют использовать адреналин как добавку к местным анестетикам для продления спинального блока. Однако исследования показывают, что клинический эффект пролонгированного действия бупивакаина или лидокаина незначителен. Кроме того, существует принципиальное мнение, что использование подобных добавок может приводить к ишемии корешков спинномозговых нервов.
Такие местные анестетики, как бупивакаин, выпускаются в гипербарической по отношению к ликвору форме за счет глюкозилированной основы. Это позволяет управлять распространением местного анестетика и повышает качество блока.
Местные анестетики выводятся из ликвора посредством абсорбции сосудистой оболочкой. Скорость их выведения пропорциональна степени жирорастворимости.
| Осложнения |
1. Гипотензия. Это наиболее распространенное осложнение, обычно связанное с блокадой симпатической эффекторной иннервации. Возможно развитие и более высокого блока. Блокада выше Т4/5 захватывает область сердца и приводит к брадикардии, которая снижает сердечный выброс. Вероятность развития гипотензии могут уменьшить предварительная внутривенная инфузионная нагрузка и ограничение распространения местного анестетика в необходимых пределах. Для коррекции гипотензии могут потребоваться атропин (при брадикардии), эфедрин (альфа и бетаагонист) и метоксамин (слабый альфаагонист ).
2. Головная боль, возникающая после спинальной анестезии, может быть вызвана напряжением твердой мозговой оболочки в результате гидростатического давления в мозге и последующего истечения ликвора. Наиболее часто эти осложнения встречаются у молодых здоровых пациентов, особенно в акушерской практике. Вероятность возникновения головной боли после анестезии можно снизить за счет использования игл не более 25го размера и игл с “карандашными” срезами (игл-копий). Лечение головной боли предусматривает применение простых анальгетиков, повышенный прием жидкости и ограниченный постельный режим. При наличии стойких головных болей может потребоваться заполнение дефекта твердой мозговой оболочки тромбом.
3. Другие осложнения довольно редки и включают в себя повреждение спинного мозга, эпидуральные гематомы, менингиты и эпидуральные абсцессы, поперечный миелит и слипчивый арахноидит.
Анестезиологическое обеспечение
Оценка и премедикация
При использовании регионарной анестезии абсолютно необходим полный контакт анестезиолога с пациентом. Нужно объяснить больному все изменения, возникающие при спинальном блоке. Для беспокойных и чрезмерно волнующихся пациентов в премедикацию включают бензодиазепины.
| Проведение анестезии |
Необходимо полное анестезиологическое оснащение операционной, где выполняется спинальная анестезия. Во время анестезии проводится ингаляция кислорода, а также мониторинг сатурации гемоглобина кислородом. До введения местного анестетика в субарахноидальное пространство заблаговременно обеспечивается сосудистый доступ. Обязательно строгое соблюдение асептики.
Длительность блока зависит не только от количества введенного препарата. Она может быть связана с использованием приема барботажа, изменением операционного положения больного, а также с плотностью местного анестетика. Общая доза анестетика также влияет на продолжительность блока.
Послеоперационный период
У пациентов с имевшимся до операции простатитом (в частности, если им при анестезии потребовались большие объемы инфузионных средств) в послеоперационный период могут возникнуть трудности с мочеиспусканием. В этом случае необходимо убедиться в наполнении мочевого пузыря и вывести мочу через катетер.
Опиоиды, используемые субарахноидально
Опиоидные анальгетики, введенные субарахноидально, вызывают более селективный ноцицептивный блок, чем аксональный блок, вызываемый местными анестетиками. Опиоиды вызывают аналгезию на спинальном уровне, непосредственно взаимодействуя со своими рецепторами в задних рогах спинного мозга. Проникновение через мозговые оболочки и покровные ткани — характеристика жирорастворимости препарата: чем выше липофильность, тем быстрее диффузия. Подобно местным анестетикам, опиоиды удаляются из субарахноидального пространства путем всасывания сосудистой оболочкой, причем скорость выведения пропорциональна степени их растворимости в жирах.
Опиоиды, введенные интратекально, способны оказывать некоторое влияние на рецепторы головного мозга. Это достигается ростральным распространением препарата как за счет диффузии и переноса с циркуляцией ликвора, так и за счет абсорбции и переноса с кровью к веществу головного мозга. Достигая своих рецепторов в ЦНС, опиоиды могут вызывать более серьезные побочные эффекты.
| Осложнения |
1. Зуд. Использование опиоидов субарахноидально может вызвать распространенный кожный зуд, особенно у пациентов, не получавших ранее опиоидных препаратов.
2. Тошнота и рвота отмечаются столь же часто.
3. Позднее угнетение дыхания — наиболее опасным является осложнение, возникающее в первые 12 ч после введения препарата. Отсроченное угнетение дыхания менее характерно для препаратов с более высокой степенью растворимости в жирах, поскольку они легче диффундируют в ткани мозга, чем депонируются в ликворе. Отсроченная вентиляционная недостаточность вероятна у пациентов, получавших опиоиды дополнительно по другим путям введения, а также в случае тяжести общего состояния и наличия предоперационных вентиляционных нарушений дыхания. Опасность летальных осложнений ограничивает интратекальное применение опиоидов. Считается, что при использовании этого метода в послеоперационный период пациенты обязательно должны находиться в зоне интенсивного наблюдения.
- Гипертермия
- Гипертензия
- Гипотензивная анестезия
- Ингаляционные анестетики
- Врожденная патология
- Внутривенные анестетики
- Интубация у больных в сознании
- Трудная интубация
- Лапароскопия
- Ларингэктомия
- Лазерная хирургия
- Анестезия у больных с заболеванием печени
- Влияние анестезии на печень
- Миастения
- Миотония
- Неотложные торакоабдоминальные операции у новорожденных
- Неотложные абдоминальные операции у новорожденных
- Нейроанестезия
- Нейромышечная блокада
- Закись азота
- Ожирение
- Анестезия в офтальмологии
- Ортопедическая хирургия
- Кислород
- Водители ритма
- Анестезия в педиатрии: основные положения
- Анестезия в педиатрии: практические рекомендации
- Послеоперационное обезболивание
- Аналгезия, контролируемая больным
- Феохромоцитома
- Физика в анестезиологии
- Порфирия
- Операционное положение больного
- Посттонзиллэктомическое кровотечение
- Преэклампсия
- Беременность: физиологические изменения
- Анестезия во время беременности
- Беременность: кесарево сечение
- Премедикация
- Прогрессирующие неврологические заболевания
- Отек легких
- Легочные осложнения общей анестезии
- Стеноз привратника
- Почечная недостаточность и анестезия
- Ревматоидный артрит
- Системы очистки
- Балльные системы оценки состояния больного
- Седатация в интенсивной терапии
- Серповидноклеточная анемия
- Спинальная травма
- Стерилизация оборудования
- Стрессовая реакция на хирургическое вмешательство
- Отсасывание
- Температура
- Столбняк
- Принципы торакальной анестезии
- Однолегочная вентиляция при торакальной анестезии
- Хирургия щитовидной железы
- Трахеостомия
- Урология
- Заболевания клапанов сердца
- Сосудистая хирургия
- Рвота
- Мониторинг
- Сохранение сознания и глубина анестезии
- Астма
- Кардиохирургия
- Сердечно-легочная реанимация
- Оценка сердечно-сосудистой системы
- Мониторинг сердечно-сосудистой системы
- Тромбоз глубоких вен
- Анемия
- Амбулаторная хирургия
- Анестезия в челюстнолицевой хирургии
- КОПС
- Диабет
- Черепно-мозговая травма
- Анестезия у пожилых
- Электробезопасность и диатермия
- Энтеральное и парентеральное питание
- Эпиглоттид
- Эпилепсия
- Высокочастотная вентиляция легких
- Заболевание надпочечников
- СПИД и анестезия
- Воздушная эмболия
- Хирургия дыхательных путей
- Респираторный дистресс-синдром взрослых
- Аллергические реакции при анестезии
- Непредсказуемые реакции
- Кровь и препараты крови
- Свертывающая система крови
- Трансфузия крови
- Смерть мозга
- Ожоги
- Двуокись углерода
- Утопление и ложное утопление
- Карциноидный синдром
Отзывов: 11 на «Спинальная анестезия»
Оставьте отзыв
Ссылка на эту страницу:
http://anesteziologiya.com/keys/spinalnaya-anesteziya/
Ссылка на эту страницу для форумов:
[URL="http://anesteziologiya.com/keys/spinalnaya-anesteziya/"]Спинальная анестезия[/URL]
Ссылка на эту страницу в формате HTML:
<a href="http://anesteziologiya.com/keys/spinalnaya-anesteziya/">Спинальная анестезия</a>
Мое мнение – что если есть выбор, то все таки лучше склониться к спинальной анестезии. Так как она по всем параметрам безопаснее и легче переносится. Мне лично кесарево делали под спинальной анестезией и не так страшен черт как его малюют, я о том, что находишься в сознании и страшно, сознание под действием анестезии затуманивается и я помню как мечтала, чтобы поскорее все закончилось и я позвонила бы родственникам.. и когда это произошло – начала осознавать действительно, разговаривала я заторможено. Отошла быстро, без последствий.
Несмотря на то, что спинальная анестезия имеет ряд достоинств, все равно как-то жутко осознавать, что в тебе ковыряются. Поэтому, я думаю, многие пациенты и настаивают на общей анестезии.
Я рожала со спинальной анестезией, точнее меня кесарили. Вот тут как раз нужно осознавать, что происходит и чем все заканчивается.
С возрастом анестезия может вылиться в непредсказуемые последствия , поэтому я думаю нужно медицине заглядывать на порядок вперед и отказаться от традиционных методов блокировки нервных окончаний придумав что нибудь совершенно кардинально новое.
Делали кесарево с спинальной анестезией. Не жалею. Всю операцию была в сознании, спокойно разговаривала с врачами, мне рассказывали как проходит операция. Никаких проблем с такой анестезией. Никакого “отхода” как после обычного наркоза. Я имею с чем сравнивать. Если бы ещё пришлось делать операцию – выбрала бы спинальную анестезию.
Мне тоже делали спинальную анастезию при родах. Роды прошли абсолютно безболезненно. Тогда я о последствиях даже и не думала, мне было главное, чтоб не было больно. В следующий раз я тоже буду рожать со спинальной анастезией. Зачем мучиться!?
Спинальная анестезия имеет ряд преимуществ, а ее применение при родах уже давно стало обычным делом. Если бы не эта анестезия не знаю как бы родила, она не только облегчает боль, но и ускоряет родовой процесс, что немаловажно.
Перед родами мне анестезиолог рассказал про виды анестезии, чтобы выбрать подходящий для меня. В итого склонились к спинальной, пообещали, что буду в сознании наблюдать за процессом. Когда вводили дозу, меня не сразу “взяло”, ввели немного больше, чтобы не затягивать роды и я весь процесс пребывала буд-то в дурмане, но боли не чувствовала. Но отходила я более суток! Может из-за превышения дозы. Главное, что роды прошли хорошо, я и ребенок в порядке!
Было четыре операции на ноге три раза мне делали спинальную анастезию и один раз под общим наркозом. И могу сказать, от спинальной анастезии, я отходила лучше, чем от общего наркоза. И кстати даже при спинальной анастезии, которую мне делали при четвертой операции, я уснула, видимо вкололи вдобавок еще снотворного.
А для меня общая анестезия показалась страшнее (было экстренное кесарево), так что решилась на спинальную. Не пожалела, рядом в реанимации потом девочка лежала после общей, она гораздо тяжелее отходила.
Организм конечно у всех разный, но из личного опыта не советую спинальную анестезию! После операции прошло 4 дня, а головная боль страшная. В первые сутки после операции все рекомендации доктора выполнила (находилась сутки в горизонтальном положении). Уже выписали из больницы, строго постельный режим, а голова просто раскалывается!