Тошнота и рвота — наиболее частые побочные эффекты анестезии, до­ставляющие значительные страдания пациентам. Профилактика этих расстройств   неотъемлемая часть любой методики анестезии. Рвота вызывает боль, приводит к электролитным нарушениям (гипокалиемический алкалоз), повышению ВЧД и ВГД, увеличивает риск возникно­вения аспирации и синдрома Мэллори—Вейса.

Физиология

1. Центральный контроль. Рвотный рефлекс контролируется рвотным центром (РЦ), кото­рый расположен в ретикулярной формации ство­ла мозга на уровне овального ядра. РЦ, распола­гаясь на барьере кровь—мозг, получает аффе­рентную стимуляцию по нервным волокнам от мозга,    хеморецепторной  триггерной  зоны (ХТЗ), блуждающего нерва, симпатической нервной системы и зрительно-слухового аппара­та. Нейротрансмиссия в РЦ осуществляется бла­годаря ацетилхолину.

ХТЗ расположена за пределами барьера кровь — мозг и находится на латеральной стенке четвертого желудочка. Здесь нейротрансмиссия осуществляется через допаминергические рецеп­торы. При активации ХТЗ стимулируется РЦ. Этим путем вызывается рвота при таких состояниях, как уремия и беременность, при использо­вании некоторых лекарственных препаратов и радиотерапии.

2. Рвотный рефлекс. Эффекторная импульсация исходит из РЦ через нервные волокна V, VII, IX, XI, XII пар черепных нервов. Непо­средственно перед рвотой производится глубо­кий вдох, диафрагма становится неподвижной, закрывается надгортанник. Затем сокращаются мышцы передней брюшной стенки. Это увеличи­вает внутрижелудочное давление, и при расслаб­лении кардиального сфинктера желудка содер­жимое эвакуируется. При этом сфинктер при­вратника находится в повышенном тонусе.

Причины

1. Чувствительность,

а. Соматическая: напри­мер, рвотный рефлекс вследствие механического растяжения сфинктеров.

б. Висцеральная: например, при растяжении, воспалении или тракции кишечника, шейки матки, почек, мочевого пузыря или половых ор­ганов.

2. Лабиринтная стимуляция: например, при движении или давлении (закись азота).

3. Гипотензия.

4. Лекарственные препараты, а. Препараты для вводного наркоза (перечислены в убываю­щей в отношении рвотного рефлекса последова­тельности): этомидат, кетамин, метогекситал, тиопентал, пропофол.

б. Ингаляционные анестетики, включая за­кись азота.

в. Опиоидные анальгетики. г. Цитотоксичные препараты.

5. Метаболические факторы: например, при уремии, беременности, радиотерапии, диабете и болезни Аддисона.

6. Причинные факторы, связанные с ЦНС, в том числе повышенное ВЧД, инфекция, миг­рень, патология уха.

7. Боль, например вследствие инфаркта миокар­да.

8. Стимуляция, исходящая из высших центров, например страх, запахи, беспокойное ожидание чего-либо, первичная анорексия.

9. Системная инфекция, например вирусный гепатит.

10. Гипоксия.

Лечение

Профилактика лучше лечения; если рвота нача­лась, то остановить ее труднее. Очень важно ус­тановить истинные причины рвоты у конкретно­го пациента. В зависимости от этого для ее купи­рования могут быть применены соответствующие методики и лекарственные препараты. Если при­чины исходят из РЦ (ацетилхолин), то логично использовать антихолинергические препараты, проникающие через барьер кровь—мозг. Если рвота возникает в результате стимуляции ХТЗ, то благоприятный эффект оказывают антидопаминергические   противорвотные   препараты, такие как фенотиазины, бутирофеноны или циклизин. Метоклопрамид используется в обоих случаях.

Достигнуть прекращения рвоты у некоторых пациентов бывает чрезвычайно трудно. В таких случаях нужно проанализировать все возмож­ные причины рвоты.

Хотя при наличии послеоперационной рвоты не рекомендуется использовать противорвотный ондансетрон (антагонист 5НТз), он, тем не менее, может быть полезен.