Больные с патологией ССС часто подвергаются оперативному вмеша­тельству. Они входят в группу повышенного риска осложнений, однако их тщательное обследование и подготовка улучшают исход. Гипертензия, ИБС (с предшествующим инфарктом миокарда или без него), за­болевания клапанов, кардиомиопатия и периферические сосудистые за­болевания влияют на нормальную деятельность ССС. Возраст боль­ных, сложность операций, а также разнообразие методов исследования ССС и их стоимость постоянно возрастают. Следовательно, необходи­мо выполнять лишь те исследования, которые дают точную информа­цию и способны повлиять на клиническое ведение больного.

История болезни

Гипертензия чаще всего бывает бессимптомной, а 25 % инфарктов миокарда могут быть немыми. Необходимо выяснить симптомы стенокардии (особенно нестабильной), наличие аритмий, лево- и правожелудочковой недостаточности, пе­риферических сосудистых заболеваний и функ­циональных особенностей больного. Лекарствен­ный анамнез, особенно увеличение или измене­ние дозировок длительно принимаемых ле­карств, может дать некоторое объяснение выра­женности предшествующего патологического процесса. Анестезия и операция, выполняемые менее чем через 6 мес после инфаркта, сопро­вождаются развитием повторного инфаркта в 6, 5 % случаев, причем в 65 % с летальным исхо­дом. Снижению частоты инфарктов способствует проведение интенсивного мониторинга и мощной лекарственной терапии.

Исследования

1. Артериальное давление. В предоперацион­ный период следует регулярно измерять АД для получения достоверных данных.

2. ЭКГ. Стандартная ЭКГ в 12 отведениях осу­ществляется у всех больных с подозрением на ИБС, а также у всех пациентов старше 60 лет. Однако она лишь в 50 % случаев выявляет ранее перенесенный инфаркт; аритмии лучше выявля­ются при 24-часовом ЭКГ-мониторинге. Желудочковые экстрасистолы, особенно если они час­тые, политопные или типа “R на Т”, свидетель­ствуют о выраженной сердечной патологии. Полный атриовентрикулярный блок, блокада ножек пучка Гиса, блокада типа Мобитц II, эпизоды желудочковой тахикардии или желудочко-вой фибрилляции также указывают на тяжелую патологию миокарда. Может быть выполнена ЭКГ с нагрузкой. Показанием к углубленному обследованию служат возникающие при этом депрессия сегмента ST > 0, 2 mV, ранняя депрес­сия ST, небольшое повышение АД и ЧСС или развитие гипотонии.

3. РГК. У 70 % больных с рентгенологическим подтверждением кардиомегалии фракция выбро­са (ФВ) составляет < 50 %. Другие аномалии, требующие исключения, включают аневризму грудной аорты, аневризму желудочков и кальцификацию клапанов.

4. Эхокардиография. Режим М используется для изучения структуры клапанов, тогда как эхокардиография в двух проекциях позволяет осуществить динамическую оценку. Последняя исследует подвижность и функцию стенки мио­карда, дает оценку объемов желудочков и фрак­ции выброса. Наибольший риск представляет наличие гипокинетических (а не акинетических) зон. Их функция скорее всего ухудшится в слу­чае развития ишемии.

5. Радиоизотопное исследование. Возможно применение различных методов оценки острого инфаркта миокарда (технеций-99), старых инфарцированных тканей (таллий-201) и функции левого желудочка (технеций-99). При условии наличия у больного синусового ритма радиоизо­топная ангиография (с болюсным введением) и мультивалентное определение сердечного выбро­са обеспечивают отличную предоперационную оценку миокардиальной функции, причем отно­сительно неинвазивно. Эхокардиография более информативна, если у больного фибрилляция предсердий.

6. Ядерно-магнитная резонансная томография. Если позволяет скорость сканирования, возмож­на динамическая оценка функции миокарда.

7. Ангиография. Она остается “золотым стандар­том”, несмотря на инвазивность и связанные с ней осложнения и летальность. Ангиография должна проводиться строго по показаниям, но обязатель­но перед аортокоронарным шунтированием.

Определение

Необходимо определить факторы риска развития степени риска значительных периоперативных сердечно-сосу­дистых осложнений. Они перечислены ниже в по­рядке убывания соответственно их значимости.

1. Третий тон сердца или повышенное давление в яремных венах.

2. Инфаркт миокарда в последние 3 мес.

3. Наличие аритмии.

4. Более 5 желуд очковых экстрасистол в минуту.

5. Хирургические операции на грудной клетке или брюшной полости.

6. Возраст более 70 лет.

7. Наличие аортального стеноза.

8. Тяжелое общее состояние больного.

9. Срочная операция.

Не менее важны и другие факторы, в том числе сахарный диабет, нестабильная стенокардия, OHM К в анамнезе и продолжительность опера­ции. Среди определяемых параметров ССС наи­более ценным показателем является фракция вы­броса. Если ФВ < 40 %, следует весьма тщатель­но оценить необходимость операции. В подобных случаях при любом (но кратковременном) вмеша­тельстве осуществляется мониторинг КДДЛЖ.