Заболевания клапанов сердца

У пациентов, не имеющих отношения к хирургии сердца, может встре­чаться патология клапанного аппарата сердца. Поражение клапанов вызывает расстройства сердечной гемодинамики, которые проявляются клиническими симптомами, отмечаемыми больным, и клиническими признаками, диагностируемыми врачом. Сердце — насос, работа кото­рого зависит от адекватного поступления возвращаемой к нему крови (преднагрузка) и “нормального” сопротивления насосу при выбросе крови (постнагрузка). Частота сердечных сокращений влияет на диастолическое наполнение камер сердца. Патология клапана может при­вести к развитию гипертензии, дилатации или к нарушению сократи­мости соответствующей полости (особенно расположенной выше клапа­на, т.е. против тока крови). Оксигенация миокарда зависит от баланса между снабжением и утилизацией кислорода (см. “Сердечная хирур­гия”). В зависимости от длительности клапанного поражения наруша­ются компенсаторные механизмы работы сердца, что приводит к разви­тию ишемической симптоматики и признаков заболевания. В периоперационный период Ч С С и параметры гемодинамики следует по возмож­ности оптимизировать с учетом характера имеющейся клапанной пато­логии. Заболевание клапанов сердца несет в себе риск развития инфек­ционного эндокардита, в связи с чем необходима соответствующая про­филактика.

Стеноз аортального клапана

Самыми распространенными причинами этого заболевания являются врожденная патология, ревматизм и кальцификация двустворчатого кла­пана. Появление таких классических симптомов, как диспноэ, ангина, синкопальные нарушения ритма, соответствует уже развившемуся пораже­нию аортального клапана с высокой вероятнос­тью возникновения внезапной смерти. При об­следовании можно обнаружить слегка учащен­ный пульс при низком давлении, а также гипер­трофию левого желудочка и шейную иррадиа­цию шума систолического выброса крови через аортальный клапан. По данным ЭКГ и рентгено­графии грудной клетки отмечается концентри­ческая гипертрория миокарда. Патология клапа­на подтверждается эхокардиографически (по оценке градиента трансклапанного давления, фракции выброса желудочка и растяжимости миокарда). В предоперационный период преднагрузку следует поддерживать на оптимальном уровне, не должна страдать и постнагрузка, так как это приведет к тяжелой гипотензии. Важно сохранять синусовый ритм, поддерживающий предсердно-систолическое наполнение плохо растяжимого левого желудочка. С целью оптимизации обеспечения миокарда кислородом и процесса заполнения желудочков следует избе­гать брадикардии и тахикардии. Регионарные методы анестезии противопоказаны в связи со снижением постнагрузки.

Аортальная регургитация

Аортальная регургитация (недостаточность аор­тального клапана) встречается при ревматичес­ком поражении сердца, инфекционном эндокар­дите, сифилисе, серонегативных артропатиях, травмах и синдроме Марфана. Симптоматика проявляется клинически при развившемся пора­жении миокарда: диспноэ, широкий размах пульсового давления, гипертрофия левого желу­дочка и ранний диастолический шум (могут также выслушиваться шум систолического кро-вотока и пресистолический шум Флинта), а также акцент второго тона. Данные ЭКГ, эхокардиографии и рентгенографии грудной клетки указывают на гипертрофическую дилатацию ле­вого желудочка. “Эффективным” считается СВ, равный разнице: С В левого желудочка минус объем, регургитируемый обратно в желудочек. Постоянная объемная перегрузка приводит к дилатации левого желудочка и его недостаточнос­ти. Следует поддерживать адекватный уровень преднагрузки, избегать увеличения СВ, депрес­сии миокарда и брадикардии; могут потребовать­ся вазодилататоры, инотропные и хронотропные лекарственные препараты. При наличии кардио-мегалии и недостаточности левого желудочка ре­комендуется применение инвазивного монито­ринга сердечно-сосудистой системы, включая ка­тетеризацию легочной артерии.

Стеноз митрального клапана

Это исключительно ревматическое поражение сердца, однако типичного анамнеза заболевания в 30 % случаев может и не быть. Клинические проявления митрального стеноза могут сохра­няться постоянными либо со временем прогрес­сировать. Развиваются диспноэ и отек легких, прогрессивно нарушается функция легких и пра­вых отделов сердца. Для клиники заболевания характерны кровохарканье, слабость, повышен­ная утомляемость, сердцебиение, частые обо­стрения бронхита. Качество систолического со­кращения предсердий чрезвычайно влияет на степень заполнения левого желудочка; деком­пенсация наступает при остром нарушении синусового ритма (в 40 % случаев возникает фибрилляция предсердий). Если имеется повышенный риск возникновения системной эмболии, в тера­пии используют антикоагулянты. При обследо­вании можно обнаружить низкий СВ в сочета­нии с правожелудочковой недостаточностью. При аускультации отмечается щелчок открытия митрального клапана, следующий за диастолическим шумом (продолжительность его прямо пропорциональна тяжести поражения клапана), а также акцент первого тона. При синусовом ритме может встретиться пресистолическое уси­ление диастолического шума. На ЭКГ можно об­наружить фибрилляцию предсердий, митральный зубец Р и правожелудочковую гипертро­фию. При рентгенографии грудной клетки опре­деляются кальцификация клапана, а также уве­личение границ левого предсердия и признаки отека легких. Желательно перед операцией с по­мощью диуретиков снизить объем внутрисосудистой жидкости до легкой гиповолемии. Обеспе­чивается управляемость ЧСС (дигоксин и бетаблокаторы), а также мониторинг функции пра­вых отделов сердца и газообмена. Необходимо избегать констрикции легочных сосудов, для поддержания функции правого желудочка могут потребоваться инотропные средства и легочные вазодилататоры.

Митральная регургитацих

Митральная регургитация (недостаточность мит­рального клапана) может быть обусловлена рев­матическим поражением миокарда, пролапсом клапана, поражением сосцевидных мышц, бакте­риальным эндокардитом и растяжением мит­рального кольца при левожелудочковой гипер­трофии. Недостаточность может сочетаться со стенозом митрального клапана. Объемная пере­грузка левого желудочка приводит к его расши­рению и гипертрофии. Вследствие недостаточ­ности (регургитации) митрального клапана раз­виваются увеличение левого предсердия, застой­ные изменения в легких, гипертензия и правожелудочковая недостаточность с соответствующей симптоматикой и клиническими признаками. Выслушивается мягкий первый тон сразу после пансистолического шума, иррадиирующего в подмышечную область. Можно обнаружить на­личие третьего тона сердца. На ЭКГ находят ги­пертрофию левого желудочка и митральную конфигурацию зубца Р. Анестезия протекает благоприятно, если не развилась легочная гипертензия, при наличии которой показаны лег­кая тахикардия, инотропная поддержка миокар­да, снижение пред- и постнагрузки.

Ключевые вопросы:

    Оставьте отзыв


    Ссылка на эту страницу:
    http://anesteziologiya.com/keys/zabolevaniya-klapanov-serdca/

    Ссылка на эту страницу для форумов:
    [URL="http://anesteziologiya.com/keys/zabolevaniya-klapanov-serdca/"]Заболевания клапанов сердца[/URL]

    Ссылка на эту страницу в формате HTML:
    <a href="http://anesteziologiya.com/keys/zabolevaniya-klapanov-serdca/">Заболевания клапанов сердца</a>