Хирургия щитовидной железы

При увеличении или патологической функции щитовидной железы па­циентам предлагается хирургическое лечение. Увеличение щитовидной железы может быть обусловлено дефицитом в организме йода (простой зоб), аутоиммунным тиреоидитом (болезнь Хашимото), тиреотоксико-зом, опухолью или вирусной инфекцией (тиреоидит Onervans).

Проблемы

1. Обструкция дыхательных путей может быть обусловлена отеком щитовидной железы.

2. Сдавленно верхней полой вены при ретростернальном зобе.

3. Дисфункция щитовидной железы (неэутиреоидное, гипер или гипотиреоидное состояние пациента).

4. Аутоиммунное поражение органов и систем в сочетании с заболеванием щитовидной железы.

5. Инфильтративная малигнизация основных структур шеи.

Тиреотоксикоз

Тиреотоксикоз (гипертиреоидизм) возникает вследствие гиперпродукции щитовидной желе­зой двух гормонов: тироксина (Т4) и трийодтиронина (ТЗ). В связи со специфической тиреоидной стимуляцией IgG у человека возникает ауто-иммунное заболевание. Характерные особеннос­ти клинического течения заболевания требуют от анестезиолога особого подхода.

1. Разрастание щитовидной железы может во­влекать в процесс верхние участки трахеи, щито­видный и перстневидный хрящи и занимать загрудинное пространство, сдавливая нижние от­делы трахеи и верхнюю полую вену. При хирур­гическом удалении железы может наблюдаться спадение трахеи (трахеохондромаляция).

2. У пациентов наблюдаются тахикардия в покое, увеличение сердечного выброса; отмечается повы­шенная склонность к возникновению аритмий, особенно часто в виде фибрилляции предсердий.

3. Отмечается патологическая толерантность к глюкозе, а также легко возникающее беспокой­ство пациентов.

4. Наличие экзофтальма в ряде случаев создает дополнительные трудности в связи с необходи­мостью защиты роговицы глаз во время опера­ции.

  1. Тиреотоксическая миопатйя проявляется сла­бостью мышц проксимальных отделов конечнос­тей.

Тиреотоксический криз

Сразу после резекции щитовидной железы может наблюдаться острый приступ всех клини­ческих проявлений тиреотоксикоза. Особенно часто это имеет место у пациентов, которые к на­чалу операции находились в гипертиреоидном состоянии. Если при кризе не оказывается по­мощь, пациент впадает в коматозное состояние, которое часто заканчивается летально. Клини­ческие признаки:

1) гипертермия;

2) спутанность сознания, беспокойство и делирий;

3) дегидратация и кетоацидоз.

Лечение должно быть начато немедленно с на­значения бетаблокаторов, седативных препара­тов, восполнения жидкости и введения антитиреоидных препаратов. Осуществляется постоян­ная поддержка ингаляцией О;. Иногда состоя­ние пациентов требует их перевода на ИВЛ и госпитализации в ОИТ.

Гипотиреоидизм

Он может быть первичным (обычно встречается у женщин среднего возраста) и обусловленным атрофией железы или заболеванием Хашимото либо вторичным, для которого характерна недо­статочная стимуляция продукции гормонов. Особенности клинического течения гипотирео-идизма требуют от анестезиолога особого под­хода.

1. Сниженный уровень метаболизма и торможе­ние умственной и физической активности приво­дят к ожирению.

2. Сердечно-сосудистая система. Характерны брадикардия в покое, предрасположенность мио­карда к ишемическим поражениям, атеросклероз и гипертензия. Встречаются экссу дативные пе­рикардиты .

3. Гипотермия. Она встречается довольно часто.

4. Язык. Он может быть увеличенным; наблю­даются полиневропатии.

5. Болезнь Аддисона наблюдается часто, как и пернициозная анемия.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

Необходимо, чтобы у пациентов к моменту опе­рации была нормализована функция железы (эутиреоидное состояние). Предоперационная подготовка карбимазолом приводит к угнетению белой крови (лейкопения), поэтому необходим тщательный сбор анамнеза воспалительных за­болеваний ротоглотки и других инфекций верх­них дыхательных путей. Должны быть проведе­ны тщательное обследование ВДП и оценка по­движности трахеи. Радиографически можно ис­следовать входное пространство в грудную клет­ку на уровне железы. Если до операции в лече­нии использовались бетаблокаторы, то необхо­димо продолжить их прием во время операции. В премедикацию включают бензодиазепины для устранения беспокойства.

Проведение анестезии

Интубацию трахеи выполняют с помощью арми­рованной или жесткой трубки. Она должна фик­сироваться таким образом, чтобы не мешать хи­рургическим манипуляциям в операционном поле. Во время операции необходим тщательный уход за больным, особенно при наличии экзо­фтальма. Вентилятор должен иметь систему тре­воги на случай дисконнекции, так как соедине­ние с интубационной трубкой во время операции находится вне поля зрения анестезиолога. Хи­рургу может потребоваться обратное Тренделен-бургу операционное положение с приподнятой и запрокинутой головой для улучшения венозного оттока и уменьшения кровопотери; это повышает риск воздушной эмболии.

Послеоперационный период

В ходе оперативного вмешательства на щитовид­ной железе возможно повреждение одного или обоих возвратных нервов гортани. В этом случае у пациента после операции появляется охрип­лость голоса, а при двустороннем повреждении нервов — инспираторный стридор и острая об­струкция дыхательных путей. Экстубация вы­полняется плавно после визуальной оценки со­кращений голосовых связок. Причиной неот­ложного состояния может также стать раневая гематома, так как при этом возникает сдавление ВДП. Ввиду этого необходимо постоянно кон­тролировать повязки на послеоперационной ране. Может развиться отек трахеи; для его ку­пирования используется дексаметазон. Наиболее опасным осложнением является пневмоторакс, который может возникнуть вследствие хирурги­ческих манипуляций на нижних отделах шеи и особенно за грудиной. Если были удалены паращитовидные железы, то может наступить острая гипокальциемия.

Ключевые вопросы:

    Оставьте отзыв


    Ссылка на эту страницу:
    http://anesteziologiya.com/keys/xirurgiya-shhitovidnoj-zhelezy/

    Ссылка на эту страницу для форумов:
    [URL="http://anesteziologiya.com/keys/xirurgiya-shhitovidnoj-zhelezy/"]Хирургия щитовидной железы[/URL]

    Ссылка на эту страницу в формате HTML:
    <a href="http://anesteziologiya.com/keys/xirurgiya-shhitovidnoj-zhelezy/">Хирургия щитовидной железы</a>