Водители ритма

Несбалансированность анестезии у пациентов с кардиостимуляторами заставляет анестезиологов получать как можно больше сведений о таких пациентах и предпринимать необходимые меры предосторожнос­ти. Если в отношении водителя ритма нет достаточной информации, то плановую операцию необходимо отложить. Кардиостимуляторы клас­сифицируются с использованием 4- или 5-буквенного кода. Первая буква означает камеру сердца, которая получает электрические импуль­сы, вторая — указывает полость сердца, с которой снимаются импуль­сы. Полости сердца обозначаются буквами А (предсердие), V (желудо­чек), D (предсердие и желудочек), О (ни одна из полостей). Третья буква означает режим работы стимулятора в ответ на снимаемые им­пульсы: Т (триггерный), I (тормозящий), D (двойного действия), О (никакого режима). Четвертая буква ставится на программируемом кардиостимуляторе и пятая — указывает на функциональный режим (антитахиаритмия, кардиоверсия). Наиболее популярна модификация кардиостимуляторов типа VVI.

Проблемы

1. Индукция в наркоз может повлиять на рабо­ту водителя ритма.

2. Хирургическая диатермия может нарушить работу кардиостимулятора.

3. Длительная диатермия может вызвать на­рушение проводимости по электродам стиму­лятора либо испортить само устройство, а также привести к электрическим ожогам миокарда с последующим повышением порогового потенциа­ла или даже стать причиной летального исхода.

Анестезиологическое обеспечение

Предоперационная оценка и премедикация

При изучении показаний к кардиостимуляции следует уточнить классификационный тип имплантированного водителя ритма. По ЭКГ паци­ента необходимо определить, собственный ли это сердечный ритм или он навязывается кардиостимулятором. До анестезии нужно оценить порог стимуляции. Рентгенография грудной клетки поможет уточнить место нахождения имплантированного стимулятора и его отведе­нии.

Чтобы изменить режим VVI-стимулятора и перевести его на режим с фиксированной часто­той (VOO), достаточно установить магнит над водителем ритма (он обычно имплантируется подкожно в подмышечной впадине). Это приво­дит к уменьшению его чувствительности к пере­крывающим электрическим полям во время опе­рации. В настоящее время, однако, от этой мани­пуляции можно отказаться при наличии кардио-стимулятора, способного перепрограммировать­ся извне.

Проведение анестезии

Необходимо осуществлять постоянный периоперационный кардиомониторинг; предпочтительны современные ЭКГ-мониторы, которые защище­ны фильтром от электрических полей диатермии и не дают погрешностей информации при посто­янной работе стимулятора. Важное значение для стабилизации сердечной деятельности имеет жесткая коррекция внутрисосудистого объема, оптимального для работы сердца. Должна быть продумана и предпринята антибактериальная профилактика эндокардита.

Во время индукции в наркоз может произой­ти угнетение сердечной проводимости, что в свою очередь может изменить режим работы сти­мулятора с тормозящего на триггерный. Возни­кающие во время индукции сокращения сердеч­ной мышцы также могут стать источником помех для водителя ритма, и последний может пере­ключаться в режим несоответствующего тормо­жения даже в периоды асистолии при отсутствии у пациента собственного ритма.

Ингаляционные анестетики повышают порог стимуляции, что может привести к меньшему ох­вату стимуляцией миокарда. Гиперкапния, гипоксемия и высокая концентрация ингаляционных анестетиков являются факторами, предрасполага­ющими к развитию экстрасистолии или тахиаритмии, в результате которых может нарушиться ко­ординация между собственным ритмом и ритмом кардиостимулятора. В связи с этим при вентиля­ции легких рекомендуется использовать неболь­шие дозы ингаляционных анестетиков.

Хирургическая диатермия может создавать постоянное электрическое поле достаточной ин­тенсивности, которое во время рефракторной фазы работающего кардиостимулятора может увеличивать этот период и десинхронизировать работу водителя ритма. В связи с этим, если есть возможность, нужно использовать биполярную диатермию. В случаях, когда обязательна моно­полярная диатермия, необходимо заземлительный (неактивный) электрод располагать как можно дальше от сердца и (по возможности) так, чтобы создаваемое электрическое поле между электродами диатермии не перекрывало         грудную клетку. Некоторые самоуправляемые кардиостимуляторы могут полностью сбрасы­    вать собственную программу при попадании в электрическое поле. В связи с этим при хирурги­ ческих операциях с использованием диатермии следует заранее подготовить доступ для внешне­го кардиостимулятора или необходимое обору­дование для быстрого восстановления сброшен­ ной программы.

Систолическое сокращение предсердия, возникающее во время систолы желудочка, может привести к перекрыванию и столкновению электрических волн; при этом заполнение желу­дочка бывает недостаточным и развивается гипотензия: Это явление известно как синдром кар­диостимулятора. В случаях, когда возникает не­достаточность водителя ритма при отсутствии у пациента собственного ритма, использование ат­      ропина не дает эффекта; лишь изопреналин может стать препаратом выбора в подобной реа­нимационной ситуации. Когда необходимо использование постоянного тока (электроимпульс­      ная терапия), разряд дефибриллятора должен быть направлен под углом 90° по отношению к отведениям стимулятора.

Послеоперационный период

С целью аналгезии нельзя применять чрескожную электростимуляцию нервов.

Клиника, в которой пациенту имплантировался кардиостимулятор, должна быть оповеще­ на о проведенной операции с использованием диатермии, и ее соответствующий персонал обя­зан проверить работу водителя ритма.

Ключевые вопросы:

    Оставьте отзыв


    Ссылка на эту страницу:
    http://anesteziologiya.com/keys/voditeli-ritma/

    Ссылка на эту страницу для форумов:
    [URL="http://anesteziologiya.com/keys/voditeli-ritma/"]Водители ритма[/URL]

    Ссылка на эту страницу в формате HTML:
    <a href="http://anesteziologiya.com/keys/voditeli-ritma/">Водители ритма</a>