Трудная интубация

Последующее обсуждение трудной интубации предполагает, что эта процедура выполняется в оптимальных условиях. В частности, голова больного находится в правильном положении: сгибание вперед нижнего участка шейного отдела позвоночника и разгибание в атлантоокципитальном сочленении (“поза принюхивающегося к утреннему воздуху”). Это положение выводит на одну ось полости рта, гортани и глотки. Предпринимались неоднократные попытки количественной оценки трудной интубации по степеням. Были также разработаны методы прогнозирования трудной интубации. Частота затруднений при интубации сравнительно низка (1:65); частота неудач составляет 1:2000. Следовательно, прогностические тесты должны быть чувствительными и специфичными. Не существует какого-то одного идеального теста. Каждый анестезиолог должен быть знаком с алгоритмом действий при неудачной интубации (см. ниже).

Причинные факторы

1. Врожденные: например, синдром Пьера Робена, черепнолицевой дизостоз и др.
2. Анатомические: варианты нормальной анатомии, например выступающие зубы, короткая шея, глубоко сидящая нижняя челюсть, беременность и др.
3. Приобретенные: например, тризм, опухоли мягких тканей, рубцовые изменения, ревматоидный артрит шейного отдела позвоночника, опухоли дыхательных путей.

Определение степени

Классификация, предложенная Cormack и Le-hane, была предназначена для определения степени трудности при интубации у беременных, однако в настоящее время она не менее широко используется и у других пациентов.

I. степень. Видна большая часть голосовой щели; отсутствуют какие-либо трудности.

II степень. Видна лишь задняя часть голосовой щели; возможны некоторые трудности. Надавливание на шею позволяет улучшить обзор гортани.

III степень. Надгортанник виден, но голосовая щель не видна; могут возникнуть серьезные трудности.

IV степень. Не виден даже надгортанник. Интубация невозможна без применения специальных методов. При нормальных анатомических структурах подобная ситуация редка. Она имеет место при явной патологии.

Интубация IV степени трудности, вероятно, является нечастой причиной смертности, так как наличие у больного челюстнолицевых деформаций или тяжелой патологии дыхательных путей бывает известно заранее. Случаи III степени трудности непредсказуемы и представляют наибольший риск.

Прогнозирование

В настоящее время разработано несколько метотрудной интубации дов прогнозирования трудностей при интубации, проведена оценка их достоверности на основе классификации Cormack и Lehane. Mallampati описал метод прогнозирования, который проводится в положении больного сидя напротив врача. Больного просят открыть рот и высунуть язык, при этом объем видимых анатомических структур становится основанием для классификации прогноза.

Класс 1. Видны мягкое небо, миндалины, язычок.

Класс 2. Видны мягкое небо и миндалины, но язычок закрыт основанием языка.

Класс 3. Видно только мягкое небо.

Позднее Sansoon и Young добавили класс 4, при котором видно только твердое небо. Оценка, предложенная Patil для прогнозирования интубации, основывается на определении расстояния между щитовидным хрящом и кончиком подбородка. Если это расстояние меньше 6, 5 см (или не вмещает три пальца в поперечнике), то предполагается трудная интубация. White и Kander ретроспективно сравнили рентгенографические данные у больных с трудной интубацией и у нормальных пациентов. Был определен ряд прогностических признаков, приведенных ниже.

1. Отношение длины нижней челюсти к ее глубине сзади (posterior depth) > 3, 6. Длина нижней челюсти измеряется от кончика нижних резцов до задней границы кости в месте ее сочленения с височной костью. Задняя глубина — это длина перпендикуляра от альвеолярной границы последнего моляра до нижней границы нижней челюсти.

2. Увеличение передней глубины нижней челюсти при ее измерении как перпендикуляра от кончика передних резцов.

3. Уменьшение расстояния между остистым отростком С1 и затылком (атлантоокципитальное расстояние). Это оценка способности разгибать голову во время ларингоскопии.

Другие авторы предлагали балльную оценку при прогнозировании интубации на основании данных о массе тела больного, степени разгибания головы и шеи, открывания рта, наличия глубоко сидящей нижней челюсти, выступающих зубов и др.

Проведение трудной интубации

Попытки интубировать больного с подозрением на трудную интубацию не должны предприниматься без квалифицированной помощи и возможности применения специфических методов. Такие методы включают пункцию щитовидно-перстневидной мембраны и ретроградную интубацию, интубацию через гортанную маску или интубацию в сознании.

Неудача при интубации

Смертельные случаи и осложнения, наблюдаемые вследствие трудной интубации, обычно обусловлены не неудачей процедуры как таковой; они чаще связаны с отказом от своевременного прекращения попыток интубации больного и перехода к интенсивной терапии. В анестезиологической практике допускается возврат к спонтанному дыханию после метаболизации миорелаксантов, а также углубление анестезии и ее проведение при спонтанном дыхании. Современная программа обучения анестезиологов допускает даже при срочном кесаревом сечении на фоне дистресса плода применение анестезии с сохранением сознания роженицы. В случае неудачной интубации следует повернуть больного четко на левый бок, опустить головной конец на 10° и проводить вентиляцию 100 % кислородом до восстановления дыхания; на протяжении этого периода должен применяться прием Селлика. После этого может быть оказана помощь старшим коллегой и использован альтернативный метод анестезии. Смерть плода — это трагедия, но материнская смерть еще хуже. При неудачной интубации может быть использована гортанная маска.

Ключевые вопросы:

    Оставьте отзыв


    Ссылка на эту страницу:
    http://anesteziologiya.com/keys/trudnaya-intubaciya/

    Ссылка на эту страницу для форумов:
    [URL="http://anesteziologiya.com/keys/trudnaya-intubaciya/"]Трудная интубация[/URL]

    Ссылка на эту страницу в формате HTML:
    <a href="http://anesteziologiya.com/keys/trudnaya-intubaciya/">Трудная интубация</a>