Тромбоз глубоких вен

Virchow описал классическую триаду состояний, способствующих развитию тромбоза глубоких вен (ТГВ): стаз, гиперкоагуляцию и повреждение сосудов. Идентификация больных с риском развития ТГВ обсуждается перед описанием профилактических мероприятий.

Частота возникновения

Клинический диагноз ТГВ часто бывает неверным; встречаются как ложнопозитивные, так и ложнонегативные результаты. Для точной диагностики ТГВ необходимо проведение флебографии или сканирования с фибриногеном, меченным радиоизотопом 125!. Используя эти методы, специалисты различных центров пришли к выводу, что частота ТГВ у хирургических больных колеблется в диапазоне 25—30 %.
Частота ТГВ у больных общехирургического профиля при проведении сканирования составила 25 %, а при флебографии — 19 %. В этих группах 1, 6 % больных имели клинически выраженную картину тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

Больные гинекологического профиля имеют больший риск ТГВ, особенно после 40 лет. Дополнительные факторы риска — варикозное расширение вен, опухоли, ожирение и наличие инфекции.

Ортопедические больные входят в группу наивысшего риска. При реконструктивных операциях на коленном или тазобедренном суставе частота ТГВ составляет 45—70 %; 20 % этих больных имеют клинически выраженную ТЭЛА;
фатальный исход заболевания наблюдается у 1—3%. Продолжительная операция — еще один фактор риска.
Длительность операции четко коррелирует с частотой ТГВ у нейрохирургических больных; у перенесших ОНЖК частота ТГВ в парализованной конечности возрастает до 75 %.

Факторы риска

1. Врожденные. Дефицит антитромбинаIII, дефицит протеина С, протеина S, дисфибриногенемия.
2. Приобретенные. Волчанка, нефротический синдром, опухоли, стаз (состояния с низким сердечным выбросом, сердечная недостаточность, иммобилизация, полицитемия), ожирение, преклонный возраст, лечение эстрогенами, беременность, сепсис, инсульт, заболевания периферических сосудов и тромбоэмболия в анамнезе.
2. Интраоперационные. Не подходящие по размеру противоэмболические чулки, неудобное интраоперационное положение, давление на нижние конечности, гипотензивная анестезия и продолжительные операции. Операция обусловливает увеличение циркулирующих факторов острой фазы и фибриногена, а также изменения функции тромбоцитов.

Профилактика

1. Общие мероприятия. У больных с высоким риском при плановых вмешательствах необходимо по возможности снизить степень риска. Тучным больным нужно уменьшить массу тела, а больным с сердечной недостаточностью или активной инфекцией — назначить соответствующее лечение. Следует отменить эстрогены у женщин, получающих их в виде оральных контрацептивов, особенно у тех, кто имеет другие факторы риска (например, длительная операция или возраст более 40 лет). Необходим перерыв в 6 нед между окончанием приема и проведением операции ввиду существования изначальной гиперкоагуляции после отмены экзогенных эстро-генов. Следует проконсультировать больных в отношении альтернативной контрацепции. Кроме того, надо убедить хирургических больных в необходимости регулярного выполнения упражнений для ног (лежа в постели) в послеоперационный период. Рекомендуется ранняя послеоперационная мобилизация.

3. Специфическая терапия,

а. Гепарин — по 2500 ЕД подкожно (п/к) до операции и по 5000 ЕД через 12 ч в течение 5 дней после операции. Это снижает частоту ТГВ у хирургических больных более чем на 50 %.
б. Чулки с дозированной компрессией; их надевают непосредственно перед операцией и не снимают до полного восстановления активности после операции, что также снижает частоту развития ТГВ более чем на 50 %.
в. Пневматические сапоги с перемежающейся компрессией используются до операции и в течение 16 ч после операции; они тоже позволяют снизить частоту ТГВ, но в меньшей степени, что, по-видимому, обусловлено непродолжительностью их применения после операции.
г. Комбинация гепарина и эластических чулок дает дополнительный эффект при профилактике ТГВ. То же относится к комбинации чулок и пневматической компрессии сразу после операции.
д. Декстра н-70. Он покрывает сосудистую стенку и имеет антитромбоцитарную функцию. Отмечается, что его использование уменьшает количество летальных исходов вследствие ТЭЛА у женщин, подвергающихся гинекологическим операциям. Однако эффект снижения частоты ТГВ в сосудах голени остается неясным.
е. Эпидуральная анестезия. Использование ЭА для послеоперационной аналгезии сравнивалось с внутривенным введением диаморфина женщинам после абдоминальной гистерэктомии. В группе больных с ЭА отмечено увеличение кровотока в сосудах голени в среднем на 64 %; кроме того, ЭА усиливает фибринолиз, что может быть еще одним важным фактором профилактики ТГВ.

Выводы

1. ТГВ и ТЭЛА представляют серьезный периоперационный риск.
2. Определены группы повышенного риска.
3. Частота развития ТГВ и ТЭЛА может быть значительно снижена посредством профилактики.
4. Только полная периоперационная антикоагулянтная терапия снижает общую летальность.

Ключевые вопросы:

    Оставьте отзыв


    Ссылка на эту страницу:
    http://anesteziologiya.com/keys/tromboz-glubokix-ven/

    Ссылка на эту страницу для форумов:
    [URL="http://anesteziologiya.com/keys/tromboz-glubokix-ven/"]Тромбоз глубоких вен[/URL]

    Ссылка на эту страницу в формате HTML:
    <a href="http://anesteziologiya.com/keys/tromboz-glubokix-ven/">Тромбоз глубоких вен</a>