Предоперационная оценка состояния системы гемостаза изначально представляет важную клиническую проблему. Тенденция к кровоточивости (по анамнестическим данным), кровоточивость у членов семьи больного и фармакологический анамнез ориентируют врача на выявление геморрагической пурпуры, экхимозов, петехий и симптомов печеночной недостаточности. Основное тестирование системы гемостаза включает определение протромбинового времени (внешний путь каскада свертывания), активированного частичного тромбопластинового времени (внутренний путь каскада свертывания) и количественную оценку эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Определение тромбинового времени, продолжительности кровотечения и уровня фибриногена проводится на следующем этапе обследования. Если причина нарушений гемостаза остается неясной к ведению и дальнейшему обследованию пациента может привлекаться гематолог.

Гемостаз — это динамическое равновесие между фибринолитической системой и каскадом свертывания, сосудистым эндотелием и тромбоцитами. Любое оперативное вмешательство сопровождается травмой сосудов и кровотечением, которое должно устраняться хирургическим гемостазом, а также местными вазоконстрикторами и гемостатиками. Врожденный дефицит факторов свертывания обычно обнаруживается в детстве. У больных с подобным дефицитом хирургическое вмешательство осуществляется обычно после тщательной предоперационной подготовки. Приобретенный дефицит является более частым причинным фактором периоперативных кровотечений. Он может быть обусловлен использованием антикоагулянтов, заболеванием печени, массивной гемотрансфузией, ДВС и идиопатической тромбоцитопенией.

Коагуляционные

1. Протромбиновое время (ПТВ) тестирует тесты внешний путь каскада свертывания с витамин-К-зависимыми факторами (II, VII и X). Фактор VII первым начинает разрушаться при введении варфарина. При исследовании плазма активируется тканевым тромбопластином и кальцием;
норма для образования сгустка — 12— 14 с.
2. Активированное частичное тромбопласти новое время (АЧТВ) тестирует внутренний путь каскада свертывания (XII, XI, IX, VIII и Х факторы) и “активируется” каолином или цефало-плазмином. Норма — 39—42 с, но в присутствии гепарина время увеличивается.
3. Активированное время свертывания (АВС) исследуется посредством активации цельной крови кремнеземом. Формирование сгустка в норме происходит за 90—130 с. Этот тест отражает состояние главным образом внутреннего каскада и широко применяется при оценке активности гепарина.
4. Тромбиновое время. Определение протромбинового времени и АЧТВ включает в себя тестирование конечного этапа общего каскада свертывания. Этот тест выполняется путем добавления тромбина к плазме. Норма — 9— 15 с. В отличие от рептилазного теста на результаты этого теста влияют гепарин и ПДФ.
5. Время кровотечения. Манжетка для измерения артериального давления накачивается до 40 мм рт.ст., после чего ниже ее производится стандартный надрез кожи. Если кровотечение прекращается в пределах 9 мин, результат считается нормальным.
6. Количество и функция тромбоцитов. Количество тромбоцитов должно превышать 100 000 /мм3; адгезия и агрегация тестируется по их ответу на АДФ, коллаген или тромбин.
7. Уровень фибриногена. Нормальный уровень — более 150 мг/ 100 мл.
8. ПДФ. В большом количестве они являются потенциальными ингибиторами полимеризации фибрина. Их содержание определяется методом серийного разведения.

Клинический подход к патологическому кровотечению

Предупреждение гемодинамических нарушений является обязательным. Затем проводится (можно непосредственно в операционной) исследование АВС, что дает оценку внутреннего каскада свертывания, находящегося под влиянием гепарина. Кровь направляется в лабораторию для исследования тромбоцитов, ПТВ, АЧТВ и фибриногена. При необходимости вводятся кровь, свежезамороженная плазма, тромбоциты (одна доза увеличивает количество тромбоцитов на 10 000) и криопреципитат. Могут возникнуть показания к введению витамина К и протамина.

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС)

Это патологический синдром, при котором аномальное осаждение тромбина сочетается с потреблением плазменных протеинов и тромбоцитов. Фибринолитическая система патологически активируется, вызывая повреждение фибрина и выброс ПДФ. Диагноз ставится по следующим критериям: 1) ПТВ > 15 с; 2) фибриноген < 160 мг/ 100 мл; 3) тромбоциты < 150 000 мм3. Если аномальны только две из них, то для подтверждения диагноза может использоваться увеличенное протромбиновое время или патологически высокий уровень ПДФ. Развитие ДВС провоцируется следующими факторами: 1) инфекция (грамотрицательные микроорганизмы); 2) беременность (токсикоз, аборт, эмболия околоплодными водами, остатки плодного яйца, сепсис); 3) опухоли (промиелоцитарный лейкоз и муцинсекретирующие аденокарциномы); 4) шок, РДСВ, ожоги и травмы; 5) оперативные вмешательства (на сердце, сосудах, нейрохирургические операции на предстательной железе); 6) иммунные заболевания и болезни печени; 7) переливание несовместимой крови. Лечение ДВС

1. Устранение этиологического фактора.
2. Введение недостающих факторов свертывания.
3. Гепарин (возможно).