Спинальная травма

При спинальной травме пациенты, как правило, направляются в специа­лизированные отделения. В отдельных случаях сразу после получения травмы могут потребоваться реанимационные мероприятия, в других же — вскоре после травмы возникает необходимость в обеспечении посо­бий, осуществляемых в неспециализированном отделении. Медицинская помощь должна быть оказана в полном объеме, несмотря на травму по­звоночника (в частности, если имеется черепно-мозговая травма, сочетай -ная травма или алкогольный делирий). Повреждение шейного отдела по­звоночника вследствие травмы чаще встречается у молодых мужчин и представляет очень серьезные трудности для анестезиологов. При такой травме могут развиться обширные нарушения симпатической иннервации с преобладанием парасимпатических реакций, приводящих к поражению функций миокарда, легких и сосудов головного мозга.

Проблемы и осложнения

1. Дыхательные пути. Выпадение защитных рефлексов, плохая эвакуация мокроты, состоя­ние застоя в желудке и гиповентиляция вследст­вие травмы могут потребовать интубации. Про­филактика  дополнительного  травмирования шейного отдела (особенно при сгибании шеи) жизненно необходима. Голова поддерживается специальной воротниковой шиной или помощни­ком, когда выполняются ларингоскопия и инту­бация. Обязательно используется прием Селлика. Как альтернатива может быть выполнена назотрахеальная интубация вслепую либо в созна­нии (с помощью фибробронхоскопа).

2. Дыхание. Жизненная емкость легких, работа дыхательных мышц и оксигенация артериальной крови снижены, в то время как остаточный объем легких и РаСОг увеличены. Гиповентиля­ция с недостаточно эффективным очищением дыхательных путей от мокроты повышают риск внезапной смерти. Могут встретиться бронхо­пневмония, отек легких, эмболия легочной арте­рии, РДСВ и апноэ во сне (синдром Ундины при поражении сегмента С2—С4). Участки СЗ—4—5 поддерживают функцию диафрагмы посредст­вом диафрагмального нерва, поэтому при высо­ком разрыве спинного мозга может развиться на­рушение диафрагмального дыхания.

3. Сердечно-сосудистая система. Тотальная симпатэктомия при сохраненной парасимпати­ческой (вагусной) иннервации приводит в ост­рой фазе к брадикардии, гипотензии и аритмиям. Они должны активно купироваться, чтобы предотвратить развитие ишемических последст­вий неврологических нарушений. В фазу хронизации процесса жизнь поддерживается автоном­ной гиперрефлексией с неуправляемыми измене­ниями симпатической иннервации, что сопро­вождается развитием тяжелой гипертензии. Для стабилизации артериального давления могут ис­пользоваться ганглиоблокаторы, альфаантаго­нисты и прямые вазодилататоры. Ингаляцион­ные анестетики и регионарная анестезия также подавляют эту гиперрефлексию. Устранение вазоконстрикции повышает чувствительность к постуральной гипотензии и может проявляться гемодинамически при вентиляции с перемежаю­щимся положительным давлением. Следует тща­тельно контролировать преднагрузку сердца по ЦВД или ДЗЛК.

4. Живот. Застойные явления в желудке повы­шают риск регургитации и аспирации, нередко возникают язвы желудка. В связи с атонией ки­шечника и мочевого пузыря могут потребоваться периодическая или постоянная катетеризация и мануальная эвакуация кала.

5. Мышцы. Первоначально вялый паралич в фазе хронической травмы может смениться по­явлением спазмов и мышечных контрактур.

6. Биохимия. Возможны остеопороз и гиперкалиемия. Последняя может стать опасной для жизни за счет резкого подъема при использовании суксаметония, который абсолютно противопока­зан в течение 1 года после спинальной травмы. Гиповентиляция может привести к дыхательному ацидозу, а потеря жидкости через желудок — к метаболическому гипокалиемическому алкалозу.

7. Терморегуляция. Симпатэктомия нарушает способность сосудов к сокращению; следователь­но, может возникнуть гипотермия. В связи с этим необходимо соблюдать соответствующую предосторожность (см. “Температура”).

8. Пролежневые изъязвления и инфекция — наи­более частые осложнения у пациентов с тетра и параплегией. Особое внимание следует уделять участкам повышенного давления. Отмечается по­вышенный риск возникновения тромбоэмболии.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

Острая травма. Должны обеспечиваться аде­кватная вентиляция и оксигенация, а при необ­ходимости — интубация. Обязателен ЭКГ-мониторинг; “спинальная гипотензия” устраняется инфузией и вазопрессорами. Обеспечивается им­мобилизация места перелома. Должны быть ус­тановлены назогастральный зонд и мочевой ка­тетер. Уточняется наличие сопутствующей пато­логии и назначается соответствующее лечение, сама же спинальная травма полностью оценива­ется клинически и радиологически. Показаны компьютерная томография и миелография. Во избежание отека легких допускается использова­ние стероидов и маннитола. По возможности не­обходимо чаще следить за участками сдавлений. Никогда не следует забывать о психологической травме.

Хроническая травма. Проводится обязательная оценка стабилизации места перелома и возмож­ных осложнений.

В связи с риском угнетения дыхательной функции в премедикацию не включают седативные препараты. Собирается анамнез о вероят­ности апноэ во сне. Часто назначаются препара­ты, подавляющие саливацию.

Проведение анестезии

Непрерывно поддерживаются газообмен, арте­риальное давление, температура и биохимичес­кий гомеостаз. Наиболее благоприятна регионарная анестезия, так как при этом снижается риск развития автономных кризов гиперрефлексии. При использовании местных и общих анестетиков может потребоваться поддержка сердеч­но-сосудистой системы. При проведении общей анестезии часто возникает необходимость приме­нения миорелаксантов, позволяющих избежать влияния спинальных рефлексов. Выполняется прием Селлика. Особое внимание уделяют опе­рационному положению больного.

Послеоперационный период

В послеоперационный период осуществляются постоянный мониторинг, а также поддержка вентиляции и сердечно-сосудистой системы.

Ключевые вопросы:

    Оставьте отзыв


    Ссылка на эту страницу:
    http://anesteziologiya.com/keys/spinalnaya-travma/

    Ссылка на эту страницу для форумов:
    [URL="http://anesteziologiya.com/keys/spinalnaya-travma/"]Спинальная травма[/URL]

    Ссылка на эту страницу в формате HTML:
    <a href="http://anesteziologiya.com/keys/spinalnaya-travma/">Спинальная травма</a>