Одной из актуальных проблем анестезиологии является сохранение со­знания во время анестезии. В середине XIX в., когда для индукции и поддержания общего наркоза были доступны лишь диэтиловый эфир, за­кись азота и хлороформ, выключение сознания обеспечивалось достиже­нием хирургических стадий анестезии.

Сохранение сознания или, точнее, “сохранение памяти” означает проведение неадекватной анестезии, после которой пациент отмечает недостаток амнезии периода операции. Несба­лансированность одного или более компонентов триады современной анестезии (наркотический сон, аналгезия и миорелаксация) предопреде­ляет сохранение сознания или памяти. Подобный дисбаланс наиболее ве­роятен во время индукции и окончания операции, когда анестезия может облегчаться.

Методы анестезии, при которых применяется высокая кон­центрация вдыхаемого О; в N20 при низкой концентрации летучего анестетика (например, кесарево сечение под общей анестезией), также связа­ны с вероятностью сохранения сознания. Спонтанное воспоминание об интраоперационных событиях может быть связано с памятью о боли и результатом длительного посттравматического невроза. Отношение боль­ного к эпизоду сохранения памяти в значительной мере зависит от нали­чия или отсутствия боли. Внутривенное введение бензодиазепинов в связи с возникновением подозрения на сохранение сознания не гаранти­рует ретроградной амнезии и, следовательно, ослабления воспоминаний. В целях предотвращения пробуждения и сохранения памяти предприни­маются попытки определения и контроля глубины анестезии.

Мониторинг глубины

1. Клинические признаки. Guedel (1937) описал анестезии признаки анестезии, разделенные по стадиям и уровням, при спонтанном дыхании под общим наркозом (эфир).

А. Первая стадия — аналгезия: от начала ин­дукции до потери сознания. Дыхание ритмич­ное, тонус зрачков и мышц в норме, ресничный рефлекс утрачивается в конце этой стадии.

Б. Вторая стадия — возбуждение: от потери сознания до начала автоматического дыхания. Могут наблюдаться хаотические движения, за­держка дыхания, рвота, кашель или глотатель­ные движения. Зрачки расширены, рефлекс век утрачивается.

В. Третья стадия — хирургическая: от начала автоматического дыхания до паралича дыхания. Уровень 1 — до прекращения движения глазных яблок.

Уровень 2 — до начала паралича межреберных мышц.

Уровень 3 — до полного паралича межреберных мышц.

Уровень 4 — до начала паралича диафрагмы.

Г. Четвертая стадия — передозировка: от на­чала паралича диафрагмы до апноэ и смерти. Все рефлексы утрачены, и зрачки сильно расши­рены.

Эта классификация редко используется при внутривенной анестезии, так как третья стадия достигается очень быстро, а премедикация опио-идами или холинолитикамй может существенно изменить реакцию зрачков.

2. Балльная оценка по клиническим признакам. В системе оценки глубины анестезии использу­ются частота сердечных сокращений, артериаль­ное давление, наличие или отсутствие потливос­ти или слезотечения; чем выше балльная оценка, тем более облегченной считается анестезия.

3- Популяционные параметры. Для определе­ния адекватного уровня анестезии был предло­жен мониторинг минимальной альвеолярной концентрации анестетика. На МАК влияют раз­личные факторы, включая возраст, температу­ру, присутствие других препаратов, используе­мых в премедикации и интраоперационно, изме­нения концентрации натрия в ликворе и др. Ми­нимальная скорость инфузии (МСИ) — это эк­вивалент МАК для внутривенных анестетиков.

4. Инструментальный мониторинг.

а. Электропроводность кожи служит количе­ственной оценкой активности потовых желез; она снижается с углублением анестезии. Кроме того, она изменяется под воздействием атропина и антихолинэстеразных препаратов.

б. Электроэнцефалограмма. Применение ЭЭГ для контроля глубины анестезии ограничено ввиду трудности ее интерпретации; различные препараты поразному влияют на ЭЭГ-активность. При мониторинге функции мозга исполь­зуются двухтеменные отведения для получения частотной диаграммы, данные которой сходны с ЭЭГ. Данные о частоте и амплитуде волн ЭЭГ обрабатываются методом Fourier для сравни­тельной оценки мощности фундаментальных частот. Существует определенная корреляция между этой информацией, гипоксией мозга и, возможно, глубиной анестезии.

в. Электромиограмма спонтанной активности мышц используется для оценки глубины анестезии, но при этом необходим точный мониторинг нейромышечной блокады.

г. В методике с изолированным предплечьем кровообращение зоны предплечья блокируется турникетом до введения миорелаксантов. Опреде­ленная активность скелетных мышц может быть зарегистрирована на фоне безусловно адекватной анестезии; в отдельных случаях больные могут выполнять (по инструкции) движения рукой во время анестезии. Однако отмечается весьма сла­бая корреляция между больными, отвечающими на команды, и теми, кто в послеоперационный пе­риод помнит интраоперационные события.

д. Для оценки глубины анестезии использу­ются вызванные соматосенсорные, слуховые и зрительные потенциалы. Корковые вызванные потенциалы более чувствительны, чем потенциа­лы ствола головного мозга, так как в первые во­влекается больше синапсов. Требуется немалое искусство для интерпретации таких данных, в связи с чем этот вид мониторинга также имеет ограниченное клиническое значение.

е. Сократимость нижнего отдела пищевода — это контроль активности гладкой мускулатуры, которая не подвергается воздействию миорелак­сантов. Частота сокращений может коррелиро­вать с глубиной анестезии. Спонтанные непуль­сирующие сокращения возникают в нижней трети пищевода примерно 5 раз в минуту. Их частота возрастает при стрессе и подавляется при анестезии. Амплитуда этих сокращений также может быть связана с глубиной анестезии.

Несмотря на широкие исследования в области мониторинга анестезии, здесь все еще отсутству­ет единая общепринятая методика точной оценки глубины анестезии или показателей пробужде­ния во время ее проведения.