Сосудистая хирургия

В сосудистой хирургии выделяют 3 главных направления: каротидную, аортальную и хирургию периферических сосудов. Предоперационный осмотр пациентов, нуждающихся в сосудистой операции, осуществляет­ся прежде всего с учетом специфических анестезиологических проблем, соответствующих одному из этих трех направлений.

Проблемы

1. Возраст. В основном это пациенты в возрас­те последней трети своей жизни, поэтому анесте­зиологическое обеспечение должно обсуждаться до операции.

2. Сердечно-сосудистая патология. Для паци­ентов этой группы наиболее характерны гипертензия, ИБС, заболевания головного мозга, сер­дечная недостаточность и гиперлипидемия.

3. Сопутствующие заболевания: сахарный диа­бет, болезни органов дыхания и почек.

4. Курение очень часто приводит к сосудистой патологии.

5. Прием нескольких лекарственных препара­тов характерен для этой группы больных.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка

Для определения степени повреждения сердеч-и премедикация но-сосудистой системы и наличия сопутствую­щей патологии необходимы сбор анамнеза, про­ведение осмотра и различных исследований. Может потребоваться проведение функциональ­ных проб с целью уточнения тяжести состояния пациента до операции и определения степени операционно-анестезиологического  риска.  У всех пациентов должен быть выполнен обяза­тельный минимум лабораторных исследований:

OAK, групповая характеристика крови, коагулограмма, определение мочевины и электролитов, функциональные пробы печени, ЭКГ и рентгено­графия грудной клетки. При наличии показаний проводятся дополнительные исследования. В премедикацию включают препараты, эффектив­но подавляющие беспокойство и снимающие предоперационный стресс пациента; в частности, с этой целью можно использовать бензодиазепины. Прием сердечно-сосудистых препаратов не должен прерываться в предоперационный пе­риод.

Проведение анестезии

Мониторинг должен включать ЭКГ для опреде­ления ишемических изменений в миокарде, кон­троль ЦВД (ДЗЛК лучше), артериальный сосу­дистый доступ (прямое измерение артериально­го давления и газового состава артериальной крови), капнографию, учет диуреза и температу­ры тела.

1. Регионарная анестезия. Показана при опе­рациях на периферических сосудах, когда не требуется общей гепаринизации. Преимущест­ва — периферическая вазодилатация и после­операционная аналгезия. Использование регионарной анестезии при хирургии аорты позволяет снизить неблагоприятные эффекты ее пережа­тая.

2. Общая анестезия. На этапах индукции, во время интубации и в течение всей операции тре­буется стабильность гемодинамики. Анестезия формируется опиоидами на фоне мягкой под­держки ингаляционными анестетиками. По дан­ным внутриартериального мониторинга, выпол­няемого до вводного наркоза, оценивается гемодинамический эффект ларингоскопии и, если не­обходимо, проводится коррекция артериального давления до интубации. Мышечную релаксацию поддерживают кардиостабильными препарата­ми, такими как векуроний или панкуроний, если имеются гипотензия или брадикардия. Изофлюран оказывает эффект обкрадывания коронарно­го кровотока, а энфлюран способен угнетать функцию миокарда. Низкие концентрации галотана могут в меньшей степени оказывать небла­гоприятное воздействие.

Нейромышечная проводимость восстанавли­вается неостигмином, при этом для снижения свойственной атропину тахикардии используют гликопиролат.

Послеоперационный период

Для пациентов после сосудистой операции может потребоваться лечение в ОИТ/ПИН. Ис­ключительное внимание должно уделяться со­стоянию газообмена, гемодинамики, аналгезии и диуреза.

Специфические процедуры

Хирургия сонных артерий

Каротидная эндартерэктомия выполняется с целью снижения вероятности возникновения ПНЖК (преходящее НЖК) и предотвращения ишемического инсульта. Специальные вопросы обсуждаются ниже.

а. Перфузия головного мозга. Пережатие внутренней сонной артерии оставля­ет возможность кровоснабжения соответствую­щей гемисферы головного мозга за счет виллизиевого круга. Оценка адекватности кровотока проводится как во время оперативного вмеша­тельства под местной анестезией (у пациентов без наркоза), так и с помощью мониторинга дав­ления в сонной артерии (дистальнее пережатия давление должно быть > 50 мм рт.ст.) либо по соотношению ЭЭГ/МФМ.  Прогностическое значение оценки показателей давления в сонной артерии и данных мониторинга церебральной перфузии противоречиво и применяется не во всех центрах. Может потребоваться наложение временного шунта для поддержания нерфузии головного мозга. Устанавливается влияние на перфузию головного мозга изменений внутриче­репного давления, артериального и венозного давлений, РаС02 и Ра02. Рекомендуется приме­нять защиту головного мозга тиопенталом, кото­рый снижает потребность мозга в кислороде. Гепаринизация выполняется до пережатия арте­рии. Изофлюран является лучшим ингаляцион­ным анестетиком (по сравнению с галотаном и энфлюраном), который поддерживает нормаль­ными соотношение перфузия/потребность го­ловного мозга и ЭЭГ при снижении артериаль­ного давления.

б. Луковица сонной артерии. Инфильтрация местными анестетиками этой зоны позволяет избежать автономной стимуля­ции во время хирургических манипуляций.

Хирургия аорты

Хирургия аорты подразделяется на плановую и экстренную реконструктивную хирургию (чаще брюшного отдела, реже — грудного). Специаль­ные вопросы обсуждаются ниже.

а. Защита почек. Пережатие аорты редко выполняется выше места отхождения по­чечных артерий; тем не менее перфузия почек значительно нарушается. Для стимуляции диу­реза (при восстановлении адекватной перфузии почек) используются допамин в почечной дози­ровке, маннитол и фуросемид.

6. Пережатие. Сразу после пережатия аорты значительно повышается общее сосудис­тое сопротивление, что предрасполагает к гипертензии и напряжению миокарда (в этом случае должны применяться вазодилататоры). Перед снятием зажима объем сосудистого русла дол­жен быть адекватно восполнен, так как сниже­ние ОСС и реперфузия ишемизированных ор­ганов малого таза и тканей нижних конечностей (метаболический ацидоз) могут сопровождать­ся значительным снижением кровяного давле­ния. В этот момент следует держать наготове би­карбонат натрия, вазопрессоры и препараты кальция.

в. Гепарин (1 мг/кг) вводится в цент­ральную вену до пережатия аорты. В конце опе­рации его необходимо нейтрализовать (контроль по АЧТВ и АВС).

г. Острый разрыв аорты. Реани­мационные мероприятия до наложения зажима на разорвавшуюся аорту считаются неадекват­ными. При наличии уже готового к операции хи­рурга выполняют стремительную индукцию. Не­обходимо участие двух анестезиологов.

Хирургия периферических сосудов

Операция может быть плановой или экстренной; ее цель — восстановление адекватного крово­снабжения и трофики конечностей. Кровопотеря значительно ниже, чем при операциях на аорте; в некоторых центрах используют перидуральную/спинальную анестезию. Она обеспечивает дополнительное увеличение кровотока, меньшую кровопотерю,    хорошую  послеоперационную аналгезию и исключает возникновение труднос­тей при интубации и вентиляции (которые обыч­но не требуются). Риск такой анестезии возрас­тает при увеличении продолжительности хирур­гического вмешательства, в случае неадекватно­го характера блока и использования гепарина (эпидуральная гематома). В течение трех дней до ампутации конечности выполняют эпидуральную блокаду, чтобы снизить вероятность возник­новения фантомных болей.

Ключевые вопросы:

    Оставьте отзыв


    Ссылка на эту страницу:
    http://anesteziologiya.com/keys/sosudistaya-xirurgiya/

    Ссылка на эту страницу для форумов:
    [URL="http://anesteziologiya.com/keys/sosudistaya-xirurgiya/"]Сосудистая хирургия[/URL]

    Ссылка на эту страницу в формате HTML:
    <a href="http://anesteziologiya.com/keys/sosudistaya-xirurgiya/">Сосудистая хирургия</a>