Ввиду возросших возможностей интенсивной терапии в отношении ме­роприятий по поддержанию жизни и обеспечения потребности в донор­ских органах для трансплантации необходимо иметь четкое определе­ние понятия смерти, что позволит ограничить излишние затраты средств и регламентировать порядок забора органов.

В процессе умира­ния организма функционирование его различных систем и органов пре­кращается не одновременно, поэтому смерть может рассматриваться как процесс, а не как мгновенное событие.

Смерть головного мозга трактуется как необратимое прекращение его функции, а не как свидетельство обяза­тельной физической деструкции мозга. В Великобритании считается, что смерть ствола мозга равнозначна смерти всего человеческого орга­низма.

Для установления констатации смерти мозга необходимо учитывать ряд непременных условий. Тема диагноза смерти мозга подробно обсуждается в двух обзорах, подготовленных Королевским колледжем анестезиоло­гов.

Признаки смерти мозга

1. Кома с апноэ, требующая вентиляции.

2. Необратимое повреждение мозга известной этиологии.

Исключения /. Гипотермия (t тела < 35 °С).

2. Препараты (не используются депрессанты или релаксанты).

3. Нарушения КЩР.

4. Метаболические/эндокринные нарушения, например декомпенсированный сахарный диа­бет, уремия, гипонатриемия, аддисонова бо­лезнь, печеночная энцефалопатия, тиреотоксикоз.

5. Значительное увеличение РаСОг.

6. Выраженная гипотония.

Определение смерти. Тестирование с целью определения смерти мозга мозга осуществляется двумя врачами (но не обязатель­но одновременно) со стажем работы не менее 5 лет, которые не имеют отношения к трансплан -тологии; один из них должен быть консультан­том. Тестирование проводится спустя более 6 ч после события, вызвавшего предполагаемую смерть мозга. Тесты обычно выполняются дважды с 12-часовым интервалом, хотя бывает доста­точно интервала более 30 мин; при этом осу­ществляется тщательная регистрация. По закону требуется лишь однократное выполнение тестов, однако традиционно тестирование проводится дважды.

1. Реакции зрачков. Наблюдается отсутствие как непосредственной, так и согласованной реак­ций. При этом тестируется второй краниальный нерв и определяется парасимпатический ответ.

2. Корнеальный рефлекс. Нет ответа на свето­вое раздражение роговицы. Тестируются V и VII черепные нервы.

3. Болевой стимул в области лица. Тестируют­ся V и VII черепные нервы.

4. Движение глаз куклы. Голову больного бы­стро поворачивают из стороны в сторону: в слу­чае гибели ствола мозга глаза остаются фиксиро­ванными в орбитах. Это окулоцефалический рефлекс, при котором тестируется VIII черепной нерв. Если погибла кора, а ствол мозга интактен, глаза движутся в противоположную сторо­ну, а затем перемещаются вместе с движением головы.

5. Калорические тесты. После осмотра обеих барабанных перепонок в каждый слуховой канал вводят 30 мл холодной воды. В случае ги­бели VIII нерва и ствола мозга реакция не на­блюдается; если же вестибулярные рефлексы со­хранены, возникает нистагм.

6. Рвотный рефлекс. Тестируются IX и Х че­репные нервы.

7. Апноэтический тест. Осуществляется венти­ляция 100 % кислородом, после чего вентилятор отключают и наблюдают за попытками дыхания. Кислород подается струйно через эндотрахеальную трубку со скоростью 6 л/мин. Больного ос­тавляют без ИВЛ на 10 мин или до тех пор, пока РаСС>2 составляет > 6, 6 КРа. Если возникает вы­раженная брадикардия или гемодинамическая нестабильность тест должен быть прекращен. Идеально, чтобы насыщение О2 не падало ниже 90 %.

Другие тесты

В некоторых странах для установления факта смерти мозга требуется дополнительное тестиро­вание, включающее ЭЭГ, ангиографию сосудов головного мозга и транскраниальную ультразву­ковую допплерографию. Не существует доказа­тельств, что проведение этих тестов повышает точность диагностики смерти мозга. Более того, они потенциально неточны; например, изолиния на ЭЭГ может быть получена, когда клиничес­кие тесты указывают на некоторую активность ствола мозга.

Потенциальные проблемы

1. У пациентов могут сохраняться спинальные рефлексы. Однако любое свидетельство состоя­ния децеребрации означает, что ствол мозга ос­тается интактным.

2. Введение различных медикаментов, а также бессознательные состояния другой этиологии могут обусловить ошибочный диагноз смерти мозга.

3. Взаимоотношения с родственниками: прежде­временное обсуждение “безнадежного прогноза” и вероятности смерти мозга при последующем выживании больного может трактоваться как не­правильный диагноз смерти мозга.

4. Смерть коры, ведущая к вегетативному состо­янию, не означает смерти мозга.