Седатация в интенсивной терапии

Необходимость седатации в комплексе интенсивной терапии возникает довольно часто, однако в каждом клиническом случае она должна быть основана на чет­ком понимании индивидуальной потребности и показаний.

Можно вы­делить 3 основных показания к седативной терапии.

1. Купирование острого делириозного состоя­ния или спутанности сознания.

2. Устранение страха и травмирования психи­ки пациента при лечении.

3. Обеспечение контролируемой вентиляции и других лечебных мероприятий, например фи­зиотерапии.

Проблемы

1. В соответствии с тяжестью заболевания и нарушений функций органов и систем может из­меняться фармакокинетика лекарственных пре­паратов.

2. Мониторинг: уровень седатации порой труд­но оценить; в частности, изменения ЧСС и АД могут обусловить неточную оценку состояния.

3. Нередко вместо седатации пациенту более необходима управляемая аналгезия.

4. Требования быстрой обратимости седатив-ного эффекта с целью оценки состояния паци­ента.

5. Избыточная седатация может снизить ак­тивность иммунной системы.

6. Нежелательные побочные эффекты.

Анестезиологическое обеспечение

Для назначения седативных препаратов лучше всего выбрать такой метод введения, при кото­ром сохранялась бы минимальная поддерживаю­щая доза лекарственного вещества, обеспечивая защиту пациента при раздражающих манипуля­циях. В основном это достигается при внутри­венном пути введения, однако приемлемы и дру­гие методы — ингаляционный, перкутанный и ректальный. Могут использоваться следующие группы препаратов.

1. Опиоиды. Зависимость возникает только у пациентов без болевого синдрома. Все опиоиды обладают многообразными эффектами; их дейст­вие у разных пациентов весьма вариабельно. У морфина эффект развивается медленно, и его назначают для седатации на длительный период времени, однако продленные инфузии препарата могут привести к накоплению длительно дейст­вующих метаболитов, например морфин-6-глю-куронида. У фентанила меньшая продолжитель­ность действия, но период полувыведения (2— 5 ч) больше, чем у морфина (1,5 – 4 ч). Альфен-танил имеет короткий период полураспада и может использоваться для продленных инфу­зии. Петидин оказывает благоприятное влияние на пациентов с бронхоспазмом, однако при дис­функции почек накопление норпетидина может вызвать судорожный синдром.  Нарушения функций печени также могут ухудшить его эли­минацию. Феноперидин способен повышать ВЧД благодаря расширению периферических сосудов и вызывать депрессию сердечно-сосуди­стой системы. Все опиоиды снижают уровень ре­акции мозга на СС>2 и подавляют кашлевой реф­лекс (который может быть нежелательным при контролируемой ИВЛ), однако это затрудняет перевод больных с ИВЛ на спонтанное дыхание. Опиоиды могут снижать АД, а петидин обладает ваголитическим эффектом. Гипотензивное влия­ние опиоидов может быть нивелировано предва­рительной коррекцией гиповолемии и введением препаратов методом медленной инфузии, а не болюсом. Все опиоиды тормозят моторику же­лудка и ослабляют перистальтику кишечника, что обусловливает несостоятельность энтерального питания и возникновение спазма сфинктера Oddi. Толерантность развивается спустя не­сколько дней, однако симптомы отмены встреча­ются довольно редко.

2. Неопиоидные анальгетики. Наряду с тем, что диклофенак, индометацин и другие нестероидные противовоспалительные препараты способны сни­жать потребность в опиоидах в послеоперацион­ный период, они могут вызывать и отрицательные эффекты, в частности подавление функции тром­боцитов, что может привести к кровотечениям.

3. Бензодиазепины. Все препараты этой группы вызывают сон, устраняют беспокойство, страх и ослабляют мышечный тонус. Диазепам нежела­тельно использовать в виде инфузии, так как пе­риод полураспада его метаболита N-диметилдиазепама составляет 96 ч. Если препарат не содер­жит экстракта бобов сои, то возникновение тромбофлебитов при его периферическом ис­пользовании — большая редкость. Мидазолам начинает действовать быстро, имеет меньшую продолжительность эффектов; он распадается на метаболиты с коротким периодом полураспада, однако при его введении может возникать угне­тение сердечно-сосудистой системы. У отдель­ных больных бензодиазепины не могут смодели­ровать седативный эффект. Недостатком являет­ся также то, что их действие необратимо. После многократного использования восстановление исходного уровня сознания может быть длитель­ным. Флумазенил — антагонист бензодиазепинов, способен улучшить обратимость их седатив-ного эффекта, однако это не всегда бывает успешным. У него короткий период полураспада; возможна депрессия дыхания, а также развитие реседатации.

4. Внутривенные анестетики. Тиопентал оста­ется препаратом резерва для купирования эпи­лептического статуса. Снижение метаболических запросов мозга вследствие ЧМТ с помощью барбитуратов приводит к возникновению ятрогенных проблем и не улучшает исхода заболевания. Этомидат успешно использовался с седативной целью непродолжительное время, пока не выяс­нилось связанное с ним повышение летальности вследствие подавления функции коры надпочеч­ников. Пропофол в постоянных инфузиях имеет преимущества в сравнении с бензодиазепинами благодаря легкой управляемости и более быстро­му восстановлению сознания, однако безопас­ность длительных инфузии этого препарата еще не доказана. Он не угнетает адренокортикальную секрецию. Кетамин обладает анальгетическим и бронхолитическим действием, он может использоваться у пациентов с ожогами или при тяжелом бронхоспазме.

5. Хлорметиазол. Седативные, противосудорожные и противорвотные свойства делают его применение предпочтительным при купировании возбуждения и при острых состояниях спутан­ности сознания. Из его побочных эффектов вы­деляют усиление секреции слизистой оболочки верхних дыхательных путей и возникновение тромбофлебитов. Он выпускается в виде 0, 8 % раствора в 5 % декстрозе и при использовании больших объемов может вызвать гипонатриемию. Кумуляция может возникать спустя 48 ч, особенно часто у больных с цирротическим по­ражением печени и у стариков.

6. Фенотиазины. Они обладают антипсихотической, седативной, противорвотной и антигистаминовой активностью. Могут угнетать термо­регуляцию и препятствовать возникновению ли­хорадки. Хлорпромазин обладает свойствами альфаадреноблокатора,     кардиодепрессанта, антиаритмика. Применяется в некоторых шоко­вых ситуациях и при психотических реакциях, но не используется с целью общей седатации.

7. Ингаляционные анестетики. Закись азота — препарат, используемый при болезненных мани­пуляциях; однако она обладает токсичностью в отношении костного мозга. С успехом использу­ются энфлюран и изофлюран, но применение этих препаратов требует ингаляции по низкопо­точному реверсивному контуру с обязательным включением систем очистки.

8. Препараты, блокирующие нейромышечную передачу. Эти препараты делают пациента тихим и неподвижным; их применение требует особой осторожности ввиду опасности маскиров­ки болевой реакции или развития паралича и ги­поксии вследствие отсоединения от аппарата, а также ввиду повышенной вероятности возникно­вения эмболии легочной артерии и повреждения нервов. Таким образом, миорелаксанты назнача­ются для оптимизации ИВЛ только в специфи­ческих ситуациях, таких как тяжелая гипоксия, высокое сопротивление легких на вдохе из-за низкой податливости при растяжении, повышен­ное ВЧД и столбняк. Наиболее популярен в этом отношении панкурониум; он повышает ар­териальное давление (но и ЧСС) и является не­дорогим препаратом. Препаратом выбора при применении в ОИТ можно считать атракуриум. Он не оказывает значительного влияния на ор­ганные функции; лауданозин, его основной метаболит, не приводит к какой-либо клинически значимой кумуляции.

Мониторинг уровня седатации, используемой в интенсивной терапии, достаточно труден. Цель оценки седативного эффекта — подобрать пре­парат таким образом, чтобы пациент находился в состоянии комфорта и одновременно был спо­собен выполнять команды. ЭЭГ, в том числе ме­тоды компьютерной обработки ЭЭГ, малоспеци­фичны в плане оценки глубины седатации. Оценка пищеводной сократимости — также малоинформативный критерий, поскольку она весьма вариабельна у разных пациентов.

Разработка новых функциональных вентиля­торов, работающих в режимах зависимости от усилий пациента, позволяет осуществлять более ранний перевод больных на спонтанное дыхание и значительно снижает потребность в седативных препаратах, которые в свою очередь допол­нительно приводят к слабости диафрагмы. На­конец, в практике ОИТ широко применяются методы продленной регионарной анестезии, ко­торая снижает потребность в послеоперационной вентиляции легких и седатации пациентов.

Седатация
Ключевые вопросы:

    Один отзыв на «Седатация в интенсивной терапии»

    • Левинсон М.А.   

      Миорелаксанты не являются препаратами для СЕДАТАЦИИ. Седатация – успокоение. А они вызывают ПАРАЛИЗАЦИЮ.

    Оставьте отзыв


    Ссылка на эту страницу:
    http://anesteziologiya.com/keys/sedataciya-v-intensivnoj-terapii/

    Ссылка на эту страницу для форумов:
    [URL="http://anesteziologiya.com/keys/sedataciya-v-intensivnoj-terapii/"]Седатация в интенсивной терапии[/URL]

    Ссылка на эту страницу в формате HTML:
    <a href="http://anesteziologiya.com/keys/sedataciya-v-intensivnoj-terapii/">Седатация в интенсивной терапии</a>