Респираторный дистресс-синдром взрослых

Респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ) — это синдром ды­хательной недостаточности, связанной с тяжелой гипоксией, низкой по­датливостью легких и высоким давлением в дыхательных путях. Харак­терное изменение на РГК — распространенная инфильтрация легких. Давление заклинивания легочных капилляров может быть сниженным или нормальным. За этими изменениями следуют различной степени на­рушения кровообращения в легких, что обусловливает острую дыхатель­ную недостаточность. Частота РДСВ варьирует от 5:100 000 (в Велико­британии) до 6:10 000 (в США).

Септический шок и аспирация кислого содержимого желудка — наибо­лее частые причинные факторы РДСВ; но синдром может быть обусловлен целым рядом различных состояний. Он включает в себя некоторые формы шока, травму, массивное переливание крови, вдыхание дыма, токсичность кислорода, искусственное кровообращение, печеночную и почечную недо­статочность, увеличение ВЧД и медикаментозную интоксикацию.

Вначале заболевание развивается очень быстро, в большинстве слу­чаев в течение суток после первичного поражения. Клинически. РДСВ проявляется тахипноэ, затрудненным дыханием и цианозом.

Патофизиологические признаки РДСВ изначально обусловлены по­вреждением альвеолярного эпителия и включают выраженный альвеоляр­ный отек с высоким содержанием белков и образованием воспалительных инфильтратов (в основном нейтрофилы). Денатурация сурфактанта при просачивании белка в альвеолы ведет к ателектазированию, снижению ФОЕЛ и гипоксии. Повреждаются альвеолоциты I типа, а альвеолоциты II типа пролиферируют. Позднее инфильтрация фибробластами и проли­ферация коллагеном приводят (в некоторых случаях) к фиброзирующему альвеолиту и сосудистой облитерации в зоне микроциркуляции.

Проблемы

1. Диагностика. Необходимы четкие диагности­ческие критерии определения острого поврежде­ния легких. Развернутая диагностика, принятая в настоящее время, должна включать бактерио­логическое подтверждение начальных признаков заболевания. Для диагностики требуются три компонента: шкала оценки острого повреждения легких; наличие клинических признаков нару­шений, связанных с РДСВ; оценка проявлений недостаточности других органов.

2. Прогноз. Приводимые в литературе данные о смертности при РДСВ широко варьируют, что в определенной мере обусловлено недостаточной согласованностью в вопросах диагностики и при­знания специфичности этого синдрома. Напри­мер, при сепсисе отмечается высокая смертность при РДСВ в любой стадии заболевания, тогда как при жировой эмболии ее уровень значительно ни­же. Большое значение для прогнозирования име­ет наличие недостаточности других органов. У больных, выживших после РДСВ, функция легких обычно нормализуется, хотя в отдельных случаях наблюдается картина, сходная с фиброзирующим альвеолитом, или реактивное поражение дыха­тельных путей. Такое состояние, в частности, воз­никает после грамнегативной эндотоксемии.

3. Лечение. Мероприятия, необходимые для со­хранения жизни, сами по себе могут послужить причиной нарушений. Концентрация вдыхаемо­го кислорода выше 0, 5 вызывает повреждение легких, сходное с баротравмой. Осмотически ак­тивные жидкости могут проникать из общей цир­куляции в поврежденное легкое, вызывая даль­нейшее повреждение альвеол.

Ведение больного

Проводится симптоматическое лечение, однако устранение инфекционного агента является жиз­ненно важным. Осуществляются бактериологи­ческие исследования посевов и предпринимаются все необходимые меры для профилактики нозокомиальной (госпитальной) инфекции. Необходи­мы также селективная деконтаминация пищевари­тельного тракта (СДПТ) и меры предотвращения поражения желудка без применения антагонистов Нз-рецепторов. Нужно обеспечить тщательный уход за больным и провести гигиенические меро­приятия. Положительные посевы крови расцени­ваются как генерализация инфекции, для локали­зации которой следует принять надлежащие меры. Если источник инфекции не верифициро­ван, то может потребоваться лапаротомия.

При грамотрицательной септицемии показано лечение моноклональными антителами НА-1А, хотя в настоящее время проведены лишь предва­рительные исследования эффектов этих пре­паратов при РДСВ.

Для поддержания адекватного газообмена в большинстве случаев необходима ИВЛ. Пере­межающаяся принудительная ИВЛ, а также ИВЛ в режиме поддержки вдоха могут исполь­зоваться при ПДКВ 5— 18 см вод.ст. Концентра­цию кислорода в дыхательной смеси необходимо как можно скорее снизить до 50 %. Во всех слу­чаях следует стремиться к поддержанию мини­мального внутригрудного давления для сниже­ния риска баротравмы легких. Допустимо увели­чение РаСОз до 10 кРа при условии достаточной оксигенации. Рефракторная гипоксия может быть устранена путем изменения положения больного, посредством инверсии отношения вдох—выдох или экстракорпоральной мембран­ной оксигенации (ЭКМО) с элиминацией СО2.

Катетеризация легочной артерии весьма ин­формативна для оценки оптимальной преднагрузки и при мониторинге инотропной, вазодилатационной и вазопрессорной терапии, когда она необходима. Измерения транспорта кисло­рода и уровня лактата важны для оценки ткане­вого кровотока. Внесосудистое накопление воды в легких может контролироваться инфузионной программой с учетом уровня давления в легоч­ной артерии. До сих пор остается спорным во­прос о выборе между коллоидами и кристаллои­дами. Обычно используется сочетание терапии диуретиками с инфузией альбумина и тщатель­ным мониторингом ДЗЛК. Роль ингибиторов простагландина, антител туморнекротизирующего фактора, сурфактанта, оксипентифиллина и стероидов в интенсивной терапии РДСВ оконча­тельно не определена. ЭКМО и методы элими­нации СО; не получили широкого распростране­ния и требуют дальнейших исследований. В ли­тературе описан случай трансплантации ком­плекса сердце—легкие при РДСВ, требующем ЭКМО. Первоначальный успех операции был омрачен смертью больного через год вследствие легочной инфекции, возникшей на фоне облитерирующего бронхиолита и иммунодепрессии.

Ключевые вопросы:

    Оставьте отзыв


    Ссылка на эту страницу:
    https://anesteziologiya.com/keys/respiratornyj-distress-sindrom-vzroslyx/

    Ссылка на эту страницу для форумов:
    [URL="https://anesteziologiya.com/keys/respiratornyj-distress-sindrom-vzroslyx/"]Респираторный дистресс-синдром взрослых[/URL]

    Ссылка на эту страницу в формате HTML:
    <a href="https://anesteziologiya.com/keys/respiratornyj-distress-sindrom-vzroslyx/">Респираторный дистресс-синдром взрослых</a>