Принципы торакальной анестезии

Идеальным вариантом анестезиологического пособия для обеспечения хирургического вмешательства, включающего торакотомию, является общая анестезия с использованием миорелаксантов и управляемой ИВЛ. Особенности анестезии возникают у пациентов с астмой, миасте­нией или бронхоплевральной фистулой. Основные принципы излага­ются ниже.

Проблемы

1. Заболевание органов дыхания. Многие торакальные операции выполняются у пациентов с низкими резервными и компенсаторными воз­можностями органов дыхания. Они обязательно должны быть оценены до операции.

2. Сердечно-сосудистые  заболевания также часто встречаются у пациентов с торакальной па­тологией. Обычно это артериопатии с ишемическим заболеванием сердца (или без него).

Цели анестезии

1. Избежать опиоидной депрессии дыхания.

2. Выбрать адекватный режим вентиляции в соответствии с операцией, который позволил бы в послеоперационный период перевести боль­ного на спонтанное дыхание как можно раньше.

3. Обеспечить адекватную послеоперационную аналгезию, позволяющую выполнять глубокие экскурсии грудной клетки и эффективно каш­лять.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

Цель сбора анамнеза и обследования больного — определить характер и длительность свя­занных с легочной патологией заболеваний. У больных с хроническим бронхитом уточняют­ся жалобы на диснноэ и кашель с мокротой, от­мечается наличие обструкции бронхов, вентиля-ционно-перфузионных нарушений, гипоксемии и снижения чувствительности к С02. На ЭКГ могут быть признаки легочного сердца вследст­вие хронической гипоксической констрикции ле­гочных сосудов.

При наличии эмфиземы отмечаются жалобы на кашель, диспноэ, но без мокроты. У этих больных снижена растяжимость легочной ткани, повышено вентиляционно-перфузионное соотно­шение и отсутствует гипоксия. Очень важно оп­ределить исходную для них минутную вентиля­цию легких, которая может быть увеличена ком-пенсаторно для поддержания нормального РаС02.

Обследование должно включать рентгеногра­фию грудной клетки, ЭКГ и функциональные тесты дыхания. Клиническая проба, когда паци­ента просят выдуть воздух на какой-либо пред­мет, находящийся в 15 см от рта, по-прежнему остается вполне целесообразной. Спирометрия выполняется с целью определения ФЖЕЛ (норма 60 мл/кг; при показателе < 15 мл/кг отсутствует способность кашлять). Максималь­ная дыхательная емкость (МДЕ) определяется как произведение максимальной ЧД и дыхатель­ного объема. Исследование проводится в течение 15 с, а затем умножением на 4 получают величи­ну МДЕ. Она близка по значению и равна по ве­личине ФВ01 х 35 либо ПОСвыд (пиковой объ­емной скорости на выдохе) х 0, 25. Нормальная МДЕ > 60 л/мин. Показатель МДЕ, равный 25—50 л/мин, отражает наличие тяжелой дыха­тельной недостаточности, и пациенты с МДЕ < 25 л/мин — инвалиды по дыханию. Опреде­ляются также кривые объемного потока, оцени­вается реакция на бронходилататоры. Резекция легкого выражается в потере дыхательной функ­ции на 20 % с каждой доли. Соответственно пра­восторонняя пульмонэктомия приводит к потере функции на 60 %, а левосторонняя — на 40 %.

Резекция  легкого  противопоказана при ОФВ1 < 0, 8 л. При ОФВ1 < 1 л главной про­блемой является задержка секрета в трахеоброн-хиальном дереве. При прогнозировании операбельности у конкретного больного может потре­боваться измерение ДЛА; нередко используется компьютерная томография для оценки анатоми­ческих нюансов резекции (например, удален­ность опухоли от карины).

В предоперационный период определяется нормальный для конкретного пациента газовый состав артериальной крови.

В премедикацию не должны включаться опиоиды. Препараты, подавляющие саливацию, могут усилить задержку мокроты в бронхах. Адекватная седатация обеспечивается бензодиазепинами; бронходилататоры применяются во время операции. Пациентам с тяжелыми респираторными заболеваниями либо с анатомически­ми особенностями дыхательных путей желатель­но облегчить премедикацию, исключив бензодиазепины.

Проведение анестезии

Устанавливается внутриартериальный катетер, наличие которого позволяет иметь постоянный доступ для прямого измерения артериального давления и заборов крови для оценки газового состава. У пациентов с легочным сердцем жела­тельно катетеризировать легочную артерию.

При наличии повышенной предрасположен­ности к бронхоспазму индукцию выполняют ин­галяционными анестетиками. Если развитие бронхоспазма маловероятно, то для вводного наркоза можно использовать тиопентал.

Во время операции может возникнуть гипотензия, обусловленная кровопотерей, смещением средостения, хирургическими манипуляциями или ишемией миокарда.

К гипоксемии в ходе операции могут привес­ти отек легких, уменьшение объема легких, сни­жение способности легких к гипоксической вазоконстрикции или усиление нарушений В/П.

Во время торакотомии внутривенная инфузия кристаллоидов также может привести к наруше­нию соотношения В/П за счет увеличения объе­ма внеклеточной жидкости. При использовании цельной крови повышается риск рецидива опу­холевого процесса (иммунологический эффект), поэтому используется только эритроцитная масса. Значение коллоидных кровезаменителей оспаривается.

Послеоперационный период

Во время операции допускается применение опиоидных анальгетиков короткого действия, а в послеоперационный период исключаются пре­параты, угнетающие дыхание.

Бронхоплевральная фистула

Частота развития фистулы вследствие лобэктомии составляет 1, 5 %, после пульмонэктомии — 4, 5 %. Фистула может возникнуть и в результате травмы или разрыва внутреннего органа, напри­мер пищевода. Для патогенеза характерно инфицирование плеврального пространства с после­дующей эмпиемой плевры, вследствие чего куль­тя бронха становится несостоятельной и пациент жалуется на внезапно возникший продуктивный кашель. Рентгенологические признаки фисту­лы — горизонтальный уровень жидкости (жидкость стекает вниз плевральной полости) на фоне пневмоторакса, уплотнение и консолида­ция легкого с противоположной стороны.

Задача анестезиолога — не допустить попада­ния жидкости в непораженные отделы легких, а также развития гипоксемии при проведении ИВЛ с положительным давлением до тех пор, пока не будет ликвидирована фистула. Плев­ральная полость дренируется до начала опера­ции, и во время индукции дренажи должны быть открыты. Обязательно используется эндоброн-хиальная интубационная трубка. Интубация может быть выполнена на фоне глубокого инга­ляционного наркоза в полусидячем положении больного, однако гораздо чаще она проводится после стремительной индукции.

Ключевые вопросы:

    Оставьте отзыв


    Ссылка на эту страницу:
    http://anesteziologiya.com/keys/principy-torakalnoj-anestezii/

    Ссылка на эту страницу для форумов:
    [URL="http://anesteziologiya.com/keys/principy-torakalnoj-anestezii/"]Принципы торакальной анестезии[/URL]

    Ссылка на эту страницу в формате HTML:
    <a href="http://anesteziologiya.com/keys/principy-torakalnoj-anestezii/">Принципы торакальной анестезии</a>