Послеоперационное обезболивание

Для послеоперационного обезболивания могут быть использованы самые различные препараты; существуют различные пути их введения. Анальгетики, назначаемые только по одной методике, не всегда в состо­янии полностью купировать боль, поэтому часто требуется сочетание путей введения.

Пероральное назначение препаратов

В операционный период способность желуд­ка к естественной эвакуации содержимого и функция кишечника нарушаются. В связи с этим пероральное назначение анальгетиков непосред­ственно перед операцией может быть оправдано лишь в случае, когда пациенту предстоит мини­мальное по объему хирургическое вмешательст­во. Простые анальгетики, в том числе антипро-стеноиды (ацетилсалициловая кислота, мефенамовая кислота), включаются в премедикацию перед поверхностными операциями, относящи­мися к “малой хирургии”. Многие более силь­ные анальгетики (опиоиды) тормозят моторику желудка и кишечника (например, морфин и его производные), создавая таким образом непред­сказуемый эффект собственной абсорбции. Не­смотря на указанные особенности, морфин и его производные находят применение в виде эликси­ров и таблеток, изготовленных в комбинации с медленно растворяющимися препаратами, для обезболивания в отдаленном периоде после опе­рации, когда восстанавливается функция кишеч­ника. Эквипотенциальная пероральная доза мор­фина составляет 150—200 % парентеральной дозы.

Сублингвальное назначение препаратов

Чаще всего таким путем вводится бупреморфин, частичный агонист м-опиоидных рецепторов. Метод позволяет избежать проблем, связанных с нарушенной функцией желудка и преодолением первой метаболической волны в печени, однако случайное проглатывание таблетки может сни­зить ее эффективность. У некоторых пациентов в течение суток может наблюдаться рвота, иног­да бывает головокружение.

Внутримышечное введение

Опиоидные анальгетики очень часто назначают­ся внутримышечно, при этом пик их концентра­ции достигается не сразу и аналгезия наступает медленно. Однако лучше иметь более низкую максимальную концентрацию при внутримышечном введении, чем при внутривенном, поскольку постепенное развитие симптомов и признаков передозировки значительно безопаснее. Очевид­но, что максимальный анальгетический эффект при внутримышечном введении появляется мед­леннее, чем при внутривенном введении такой же дозы. Недостатки метода заключаются в том, что сама инъекция болезненна, а доза фиксиро­вана и может оказаться либо слишком низкой (неадекватная аналгезия), либо слишком высо­кой (побочное действие). Интервал времени между инъекциями может не соответствовать ус­ловию постоянной адекватной аналгезии, в связи с чем оценка возобновления боли будет исходить от уже страдающего пациента.

Внутривенное введение

Периодическое болюсное введение опиоидных анальгетиков (внутривенно) часто используется перед индукцией в анестезии, во время операции и в палате пробуждения. Обычно они назнача­ются анестезиологами, однако эта задача может быть возложена и на палатных сестер в четко ог­раниченных пределах. Главной проблемой мето­да является то, что уровень системной концент­рации препарата может быстро меняться, созда­вая тем самым повышенный риск развития по­бочных эффектов, в том числе угнетение дыха­ния. Проблема системных побочных эффектов может быть нивелирована внутривенным введе­нием антагонистов анальгетиков. Чтобы избе­жать колебаний концентрации опиоидных аналь­гетиков, их вводят внутривенно капельно. И все же риск возникновения депрессии дыхания при этом методе аналгезии остается высоким, поэто­му использовать инфузию анальгетиков (см. “Аналгезия, контролируемая больным”) разре­шается только при адекватном уровне наблюде­ния персоналом.

Подкожные инъекции или инфузии

Подкожные инъекции или инфузии опиоидов позволяют заменить внутримышечный путь вве­дения препаратов. Они часто используются у ис­худалых и ослабленных пациентов с небольшой мышечной массой.

 

Ректальное введение

Преимущества этого пути введения препаратов позволяют избежать задержки в атоничном же­лудке и первичного метаболического воздейст­вия в печени. В слизистой оболочке прямой кишки богатая сосудистая сеть, поэтому всегда достигается желаемый эффект от вводимых пре­паратов. Этот путь введения более популярен, чем другие, лишь при определенной культуре.

Ингаляционные анальгетики

Такие препараты, как закись азота и трихлорэтилен, находящиеся в газообразном состоянии, могут использоваться ингаляционно как анальге­тики. Закись азота, предварительно смешанная с кислородом (энтонокс), применяется как ком­понент дыхательной смеси; она не растворяется в крови и быстро выводится легкими из организ­ма при прекращении подачи газа. Ее анальгетический эффект весьма непродолжителен. Нали­чие у закиси азота эффекта торможения синтеза метионина заставляет использовать ее лишь кратковременно. Трихлорэтилен легко растворя­ется в крови, поэтому его анальгетический эф­фект может сохраняться в ранний послеопераци­онный период. Однако остаточное действие пре­парата может сопровождаться мышечной дро­жью и (очень часто) тошнотой и рвотой.

Методы местной анестезии

Использование бупивакаина при выполнении регионарных блокад обеспечивает послеопераци­онную аналгезию в течение нескольких часов. Преимущества аналгезии, которая обеспечивает­ся блокадой передачи нервных импульсов, включают полное устранение побочных эффек­тов опиоидов и защиту сознания в случае ее изо­лированного применения. Нейромышечная бло­када, проведенная до операции, способна также устранить стрессовую реакцию на хирургическое вмешательство. В послеоперационный период можно осуществить повторную блокаду или ос­тавить катетер на месте для обеспечения “top-ups” (например, при межреберных блоках).

 

Эпидуральная и субарахноидальная блокада

Для обеспечения аналгезии в послеоперацион­ный период местные анестетики могут вводиться в эпидуральное и субарахноидальное простран­ство. Методика катетеризации эпидурального пространства широко используется для продлен­ной аналгезии; становится возможной длитель­ная блокада при введении катетера в субарахно­идальное пространство. Применение эпидуральной аналгезии во время операции позволяет по­высить сократимость тонкого кишечника (что улучшает хирургический доступ при лапаротомии), создать управляемую гипотензию (что уменьшает кровопотерю), снять хирургический стресс и усилить эффект миорелаксации. Приме­нение эпидуральной аналгезии позволяет сни­зить частоту тромбоэмболии в периоперационный период и, следовательно, сократить число осложнений и летальных исходов.

Для пролонгирования аналгезии эпидурально и субарахноидально используются также опиоиды (см. раздел “Спинальная анестезия”).

Во время операции можно выполнить пролонги­рованную невральную блокаду, например блока­ду межреберных нервов при торакотомии, и таким образом обеспечить адекватную аналгезию в течение нескольких месяцев. Недостатком этой методики является то, что не блокируются зад­ние (со стороны спины) участки межреберных нервов. В этом случае наиболее приемлемой в качестве дополнительного метода является меж­реберная криоаналгезия.

Чрескожная электростимуляция нервов (ЧЭСН)

Электроды размещают по краям разреза или на том участке кожи, где локализуется боль. Начи­нают электрическую стимуляцию с низкой часто­той, при этом раздражаются крупные нервные волокна, передающие импульсы в клетки задних рогов спинного мозга. Желатиновая субстанция этих клеток — вероятное место “обработки и контроля” импульсной информации перед ее вы­ходом. Ее выход через миелинизированные во­локна приводит к отрицательной обратной реак­ции в желатиновой субстанции, и цепь “замыка­ется”, подавляя ноцицептивную импульсацию на уровне спинальных нейронов. ЧЭСН не всегда достигает уровня адекватной послеоперационной аналгезии; иногда ее длительное применение может быть даже вредным, так как в зону стиму­ляции вовлекается все большее количество мел­ких миелинизированных и немиелинизированных волокон (ответственных за передачу боле­вой информации) и цепь “открывается”. Т-клетки (передаточные), таким образом, стимулиру­ются и посылают восходящие импульсы по боко­вым спиноталамическим путям. В целом ЧЭСН позволяет снизить потребность некоторых кате­горий пациентов в анальгетиках в послеопераци­онный период.

Ключевые вопросы:

    Оставьте отзыв


    Ссылка на эту страницу:
    http://anesteziologiya.com/keys/posleoperacionnoe-obezbolivanie/

    Ссылка на эту страницу для форумов:
    [URL="http://anesteziologiya.com/keys/posleoperacionnoe-obezbolivanie/"]Послеоперационное обезболивание[/URL]

    Ссылка на эту страницу в формате HTML:
    <a href="http://anesteziologiya.com/keys/posleoperacionnoe-obezbolivanie/">Послеоперационное обезболивание</a>