Почечная недостаточность и анестезия

Особые проблемы для анестезиологов представляют больные с почеч­ной недостаточностью. Для определения стратегии лечения больные должны быть тщательно обследованы. Выяснение этиологии почечной недостаточности — важный элемент оценки течения заболевания. Обя­зательно должны учитываться сопутствующие осложнения, такие как гипертензия, сахарный диабет и ревматоидный артрит.

Проблемы

1. Влияние почечной недостаточности на ис­пользование лекарственных препаратов. Почеч­ная недостаточность оказывает влияние как на фармакокинетику, так и фармакодинамику ле­карственных препаратов. Вследствие ацидоза и гипоальбуминемии при связывании лекарствен­ных веществ с белками крови возрастает фрак­ция свободных форм препаратов. В большинстве случаев почками выделяются в основном жиро-нерастворимые лекарственные вещества. Извест­но, что жирорастворимые медикаменты сначала метаболизируются в печени, а затем экскретируются с мочой. Уремия приводит к денатурации белков, изменению их структуры и мостиков связывания, что может соответственно изменить действие лекарственного вещества.

2. Водный и электролитный баланс. У пациен­тов может быть как гиперволемия с отеками и гипертензией, так и дегидратация (вследствие избы­точной ультрафильтрации во время гемодиализа) с ограниченным волемическим резервом. Обычно имеет место метаболический ацидоз с компенси­рованным дыхательным алкалозом. Уровень калиемии вариабелен, но в основном повышен. Он может еще возрасти при усилении ацидоза, ис­пользовании суксаметония, при катаболическом стрессе (операция, травма, сепсис) и применении калийсберегающих диуретиков. Гипермагниемия как следствие неадекватного диализа может повы­сить чувствительность к миорелаксантам. Гипокальциемия вызывает вторичный и третичный гиперпаратиреоидизм, что сопровождается развити­ем остеопороза, остеомаляции и склонности к па­тологическим переломам.

3. Состояния, связанные с уремией. К ним от­носятся гипертензия, влекущая за собой аритмии, кардиомегалию и сердечную недостаточ­ность, перикардиты и выпотные процессы, ате­росклероз и ИБС, отек легких, ателектазы, пневмонии и РДСВ. У этих больных имеется уг­нетение иммунной системы, что может быть свя­зано с недостаточным питанием и анемией. От­мечаются плохое заживление ран и повышенный риск образования пролежней. Пептические язвы, увеличение продукции гастрина, склон­ность к тошноте, рвоте и икоте — все это повы­шает риск возникновения аспирации.

4. Анемия, связанная с почечной недостаточнос­тью, обычно бывает нормохромной и развивает­ся на почве снижения секреции эритропоэтина. Частые трансфузии повышают риск присоедине­ния инфекции (в результате трансфузий), на­пример сывороточного гепатита. Уремическая коагулопатия характеризуется увеличением вре­мени кровотечения при нормальных показателях протромбинового времени, частичного тромбопластинового времени, тромбинового времени и количества тромбоцитов. Коагулопатия повыша­ет риск возникновения церебральных, перикардиальных и хирургических кровотечений, кото­рые корригируются с помощью криопреципитата и DDAVP (десмопрессина).

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

При оценке физического состояния пациента следует учитывать вероятность вышеперечислен­ных осложнений и режим диализов. При выборе венозного доступа необходимо учесть наличие шунтов или фистул. Оптимальным сроком про­ведения хирургической операции являются пер­вые сутки после гемодиализа, в течение которых объем жидкости в организме пациента близок к нормальному. Хирургическое вмешательство можно осуществить и позже, используя предопе­рационный перитонеальный диализ. Гемотрансфузии лучше переносятся больными во время ге­модиализа. Аномальное время кровотечения корригируется с помощью десмопрессина. По возможности надо нивелировать свойственные этим больным гипертензию и гиперкалиемию.

Проведение анестезии

При наличии патологического тромбообразования методы спинальной и эпидуральной анестезии противопоказаны. Применимы другие мето­ды регионарной анестезии, например блокада плечевого сплетения для оперативного наложе­ния постоянного сосудистого доступа. Следует избегать внутривенного применения лактатсодержащих растворов. Особое внимание уделяет­ся укладыванию больного на столе с обязатель­ной защитой шунтов, а также профилактике пролежней. На конечности с наложенным шун­том не следует производить никаких внутривен­ных инъекций. Назначения выполняются четко во избежание гиперволемии; обязателен монито­ринг ЦВД. Всем пациентам при общей анестезии показан мониторинг нейромышечной блокады. Целесообразно установить катетер в мочевом пу­зыре для учета почасового диуреза, который должен быть более 0, 5 мл/кг/ч. Ввиду повы­шенного риска аспирации предпочтительна бы­страя индукция. При наличии анемии обычно используется преоксигенация. Суксаметоний может действовать значительно дольше из-за низкого уровня псевдохолинэстеразы; его при­менение при гиперкалиемии у больных, не под­готовленных гемодиализом, может привести к аритмии. Благоприятный эффект оказывает тио-пентал, но его следует назначать с осторожнос­тью во избежание гипотензии. Атракуриум и векурониум являются препаратами выбора, так как они не кумулируют. Поддержание анестезии может осуществляться с помощью смеси закиси азота с кислородом (50 %), а также ингаляцион­ными анестетиками. От использования энфлю-рана лучше отказаться, поскольку при его мета­болизме образуются нефротоксичные флюорид-ионы. Допамин позволяет улучшить почечную перфузию. Возникающая гипотензия должна вначале корригироваться инфузией, так как ис­пользование вазопрессоров может снизить по­чечный кровоток. Если же вазопрессоры необхо­димы, то лучше применять допамин, улучшаю­щий перфузию почек, в дозировке до 5 мкг/кг/мин; эфедрин — препарат второго вы­бора, так как его хромотропный эффект спосо­бен нивелировать сосудосуживающее альфавоз­действие на почки.

Послеоперационный период

Необходимо тщательное наблюдение за больными ввиду возможного появления клинических признаков гиперволемии, дегидратации и оста­точного нейромышечного блока. За больными, находящимися на диализном лечении, лучше на­блюдать в специализированном нефрологическом отделении, где в случае возникновения отека легких или гиперкалиемии может быть сразу же проведен острый гемодиализ.

После трансплантации почки ее функцию может улучшить допамин (1—5 мкг/кг/мин). При расчете объемов инфузии следует учиты­вать почасовой диурез. При развившейся олиго-анурии вследствие продленной ишемии ( > 2 ч) можно применить маннитол или фуросемид. Они используются только после восстановления адекватного перфузионного давления. Аналгезия у пациентов с почечной недостаточностью может быть выполнена с помощью точно дози­руемой инфузии опиоидов. При выборе анальгетика особое внимание уделяется его фармакокинетике. Препараты, которые в неизмененном виде или в виде активных метаболитов выделя­ются почками (например, морфин), должны быть исключены.

Ключевые вопросы:

    Оставьте отзыв


    Ссылка на эту страницу:
    http://anesteziologiya.com/keys/pochechnaya-nedostatochnost-i-anesteziya/

    Ссылка на эту страницу для форумов:
    [URL="http://anesteziologiya.com/keys/pochechnaya-nedostatochnost-i-anesteziya/"]Почечная недостаточность и анестезия[/URL]

    Ссылка на эту страницу в формате HTML:
    <a href="http://anesteziologiya.com/keys/pochechnaya-nedostatochnost-i-anesteziya/">Почечная недостаточность и анестезия</a>