Ожоги

В Англии и Уэльсе ежегодно в больницы поступает 10 000 больных с ожогами, 600 из которых погибают. Прогноз в таких случаях зависит от площади ожога, возраста и исходного состояния здоровья пострадав­шего, а также от вовлечения в процесс дыхательных путей. Для при­мерной оценки площади ожоговой поверхности используется “правило девятки”: голова — 9 %, руки — 9 % каждая, ноги — 18 % каждая, пе­редняя поверхность туловища — 18 %, спина — 18 % и промежность — 1 %. Глубина ожога классифицируется по четырем степеням: эритема;

поверхностный ожог (заживает за 10 дней в случае отсутствия инфек­ции); глубокий ожог (потеря чувства боли; требуется 4 нед для эпителизации); ожог на всю толщину эпидермиса (заживает с образованием контрактур).

Проблемы и осложнения

1. Реанимационные мероприятия: может иметь место глубокая гиповолемия.
2. Дыхание: у ожоговых больных нередко возникают трудности с интубацией, особенно при ожогах лица или дыхательных путей. После ингаляционных ожогов, как правило, развиваются респираторные осложнения различной тяжести.
3. Аналгезия: потребность в анальгетиках высока.
4. Метаболические изменения.
5. Риск инфекции.
6. Интенсивная терапия.
7. Многочисленные хирургические вмешательства требуют неоднократной анестезии.

1. Устранение гиповолемии. Наблюдается поте­ря кожного барьера “защиты воды”, а также вы­брос вазоактивных веществ, повышающих транс­капиллярную проницаемость. Значительное сни­жение внутрисосудистого объема и коллоидно-ос­мотического давления усугубляется потерей аль­бумина. Кроме того, разрушаются эритроциты;

разрушение происходит как непосредственно (вследствие ожога), так и в результате стаза и снижения осмотической резистентности. Сущест­вует множество схем возмещения жидкости, но они являются лишь рекомендательными. Инфузионная терапия осуществляется с учетом потреб­ностей больного. Одним из таких вариантов явля­ется схема, предложенная Mount Vernon, которая предусматривает введение коллоидов (0, 5 мл/кг х % ожога) каждые 4 ч в течение 12 ч после ожога, а затем каждые 6 ч в течение последую­щих 12ч. Для оценки гидробаланса должны кон­тролироваться диурез и гемодинамические пара­метры. Единого мнения о том, какой раствор яв­ляется раствором выбора — коллоидный или кристаллоидный, не существует, однако можно сказать, что здесь важен объем жидкости, а не ее вид. Кровь переливается, если Ht падает ниже 0, 3. Могут наблюдаться гемоглобинурия и миоглобинурия. Для предупреждения почечной об­струкции применяется маннитол.

2. Система дыхания. Характер и локализация ожога, наличие каймы из сажи вокруг рта или носа увеличивают подозрение на ожог дыхатель­ных путей. Ранняя интубация показана больным со стридором, ожогами лица, циркулярными ожогами шеи, ожогами носа или губ (на всю тол­щину кожи), отеком глотки или гортани, а также пациентам, находящимся в бессознатель­ном состоянии или неспособным к самостоятель­ному дыханию. Кроме того, должны интубироваться пациенты с отравлением угарным газом или цианидами. Промедление здесь может сде­лать стандартную интубацию невыполнимой. Ингаляционная ожоговая травма обычно ограни­чивается верхними дыхательными путями до го­лосовых связок, но при ожоге паром она может распространяться на все трахеобронхиальное де­рево. СО обладает сродством к гемоглобину, ко­торое в 250 раз выше, чем у 02. Поэтому после вдыхания СО способность гемоглобина перено­сить кислород значительно снижается (Р02 может быть нормальным, но содержание Ог уменьшается). Развивающиеся симптомы ткане­вой гипоксии обусловлены вытеснением кисло­рода из НЬ и угнетением тканевого дыхания вследствие связывания СО с системой цитохромов. Симптомы варьируют от пульсирующей го­ловной боли с тошнотой и рвотой (10—30 % карбоксигемоглобина НЬСО) до комы, судорог и остановки кровообращения при тяжелых отрав­лениях (> 60 % НЬСО).

Стандартные газоанализаторы измеряют на­пряжение растворенного в крови Оа и рассчитывают Sat02, будучи калиброванными на нор­мальный уровень НЬ. В связи с этим при отрав­лении СО с помощью газоанализатора определя­ется значительное превышение SatOa истинного значения. Пульсоксиметры также неспособны различать разные виды НЬ. Только стационар­ные оксиметры, использующие мультиволновую спектроскопию, позволяют различить НЬ, НЬОз и НЬСО. Лечение отравлений СО заключается во вдыхании высоких концентраций Oz, а в тя­желых случаях применяется ГБО.

У ожоговых больных, доставленных с места происшествия, могут встречаться отравления дымом с такими токсическими компонентами, как диамиды, аммиак, хлористоводородная кислота и фосген. Они могут вызвать дополнительные вос­палительные изменения со стороны дыхательных путей или специфические отравления (например, блокада митохондриальных аэробных реакций, а также гистотоксическая гипоксия и ацидоз). Антидоты к цианидам включают амилнитрат (формирует метгемоглобин, что уменьшает свя­зывание цианидов с белками), тиосульфат (дает субстраты для метаболизма цианидов) и дико-бальт-ацетат (связывается с цианидами для фор­мирования инертного комплекса).

3. Аналгезия. После проведения первых реани­мационных мероприятий аналгезия осуществля­ется с помощью повторных инъекций или посто­янной инфузии опиоидов. Может использовать­ся кетамин.

4. Метаболизм. Ожоговые больные имеют вы­раженный гиперметаболизм; энергетические по­требности достигают своего пика на 4-й день, после чего они остаются повышенными вплоть до полной эпителизации раневой поверхности. Потребление Ог и элиминация С02 повышены, увеличиваются потери тепла вследствие испаре­ния жидкости с поврежденной кожи. Гипоталамо-гипофизарно-адреналовая и симпатическая активность возрастает. Центральная температу­ра повышается на 1—2 “С. Для снижения энер­гетической потребности больного температура воздуха в ожоговой палате должна быть по­вышена до 30 “С. Ожоговые больные нуждаются в раннем и интенсивном питании (энтеральном при отсутствии противопоказаний). Нужно обес­печить соотношение энергия/азот 100:1. Может наблюдаться резистентность к инсулину. Следу­ет иметь в виду необходимость использования блокаторов Н2-рецепторов и коррекции электро­литного баланса.

5. Инфекция. Иммунодефицит, потеря кожного барьера и наличие некротических тканей пред­располагают ожоговых больных к инфицированию и септицемии. Это увеличивает разрушение тканей в местах ожогов и снижает успех пере­садки кожи. Тщательный уход, фильтрация воз­духа и асептика во время перевязок имеют жиз­ненно важное значение для благоприятного ис­хода. Вводится антистолбнячная сыворотка, а после определения чувствительности микрофло­ры используются антибиотики.

6. Оперативные вмешательства. Ожоги на всю толщину требуют удаления струпьев и ран­них пересадок кожи (аутотканями или замените­лями кожи). Частичные ожоги требуют частой обработки ожоговой поверхности и смены повя­зок. Наконец, бывают необходимыми поздние пересадки кожи после очищения ран и устране­ния контрактур.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка

Анестезиолог привлекается к реанимации, ини премедикация тенсивной терапии и периоперативному ведению ожоговых больных. Должны быть учтены про­блемы ВЭБ, проходимости дыхательных путей и инфекции, а также температурный контроль, ве­нозный доступ и особенности проведения по­вторной анестезии.

Проведение

Для ЭКГ-мониторинга может потребоваться исанестезии пользование транскутанных электродов, а для измерения АД — канюляция артерии. Осущест­вляется контроль ЦВД и температуры тела боль­ного.

1. Методы регионарной анестезии могут ока­заться адекватными при отсроченных операциях на конечностях.

2. Общая анестезия. В случае ожидаемых трудностей с интубацией может использоваться интубация пострадавшего в сознании с помощью фибробронхоскопа. Уже через несколько часов после ожога сукцинилхолин значительно повы­шает плазменный уровень калия у таких боль­ных, ввиду чего следует избегать его назначения вплоть до 2 лет после ожога. Наблюдается резистентность к недеполяризующим релаксантам, поэтому может потребоваться удвоение обычной дозировки. При повторных малых вмешательст­вах широко используется кетамин.

Послеоперационный

Больные с обширными ожогами нуждаются в период длительном лечении в условиях ОИТ. Довольно часто возникают септические осложнения, ожоговая энцефалопатия и гастродуоденальное изъ­язвление. Нельзя забывать о высоких анальгетических потребностях. Нередко приходится стал­киваться с различными психологическими про­блемами.

Ключевые вопросы:

    Оставьте отзыв


    Ссылка на эту страницу:
    http://anesteziologiya.com/keys/ozhogi/

    Ссылка на эту страницу для форумов:
    [URL="http://anesteziologiya.com/keys/ozhogi/"]Ожоги[/URL]

    Ссылка на эту страницу в формате HTML:
    <a href="http://anesteziologiya.com/keys/ozhogi/">Ожоги</a>