Ожирение

В США частота патологического ожирения в популяции взрослых составляет 3—5%, однако эти данные весьма относительны.
Индекс массы тела (ИМТ) определяется как отношение массы тела (кг) к квадрату роста (м). В норме он составляет 22—28, а при патологическом ожирении превышает 35. По индексу Брока, нормальная масса тела (кг) равна росту (см) минус 100 (у мужчин) или 105 (у женщин).
Распределение жировых отложений может быть достаточно пропорциональным или “локализованным” преимущественно в области туловища и бедер (что связывают с большими осложнениями). Причинами ожирения могут быть избыточное потребление калорийной пищи или эндокринные нарушения, например при сахарном диабете, синдроме Кушинга, гипотиреозе или гипоталамическом синдроме. Ожирение может наблюдаться и при специфических синдромах, таких как синдром Прадера—Вилли или Лоренса—Муна—Бидля, которые обусловлены генетическими дефектами.

Проблемы и осложнения

1. Дыхание. Интубация у тучных пациентов может вызывать определенные трудности. У них снижены растяжимость системы легкие — грудная клетка, общая и функциональная остаточная емкость легких, что сопровождается нарушением газообмена и развитием гипоксемии, легочной гипертензии, гипертрофии правого желудочка и хронической сердечно-легочной недостаточности. Резервный объем выдоха снижен, а объем мертвого пространства увеличен, что еще больше нарушает соотношение вентиляция/кровоток, особенно в горизонтальном положении на спине. Синдром Пиквика (сниженная чувствительность к COz) встречается при ожирении почти у 5 % больных; отмечается высокая склонность таких пациентов к ночному апноэ.
2. Сердечно-сосудистая система. Повышение массы тела сопряжено с увеличением объема крови (и, следовательно, сердечного выброса) преимущественно за счет повышения ударного объема. Это может стать причиной кардиомегалии, гипертрофии левого желудочка с его последующей недостаточностью. Наиболее частыми проявлениями у всех тучных пациентов являются артериальная гипертензия, гиперлипидемия, ИБС, ОНМК, тромбоз глубоких вен и варикозное расширение вен.
3. Желудочнокишечный тракт. Внутрибрюш-ное давление повышено, часто встречаются грыжи. Примерно у 90 % тучных пациентов обнаруживают остаточное желудочное содержимое в количестве более 25 мл с рН менее 2, 5. У них велик риск возникновения регургитации. В печени откладывается жир; частота желчнокаменной болезни достаточно высока; последняя может привести к нарушению функции печени.
4. Эндокринная система. Вследствие избыточного потребления калорийной пищи у тучных пациентов часто развивается сахарный диабет I и II типов.
5. Фармакология. У пациентов с ожирением при излишней массе тела уменьшена доля водного сектора, а доля жира увеличена, что сопровождается нарушением распределения в организме многих лекарственных препаратов, особенно жирорастворимых. Клиренс лекарственных веществ также может нарушаться вследствие дисфункции органов и систем.
6. Прочее. Психологические аспекты ожирения.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

Сбор анамнеза и обследование должны быть направлены на поиск и оценку вышеперечисленных проблем. Комплексное исследование включает функциональную оценку дыхания, определение газового состава крови, рентгенографию грудной клетки, ЭКГ, исследование гликемии и функциональных проб печени. Предлагается включение в премедикацию Н2-антагонистов и препаратов, влияющих на моторику желудка. Если у пациента имеются нарушения функции дыхания, следует избегать применения седативных средств и опиоидов.

Проведение анестезии

В некоторых случаях при укладывании пациента может потребоваться дополнительный операционный стол. Сразу после укладывания больного и до начала индукции необходимо тщательно закрепить манжету тонометра.

При неинвазивном измерении артериального давления нередко возникают трудности, поэтому при операциях с высоким риском рекомендуется использовать прямой метод. На протяжении всей операции (независимо от ее длительности) должны использоваться капнография и пульсоксиметрия. Чувствительность к миорелаксантам может быть непредсказуемой, поэтому целесообразно проведение мониторинга нейромышечной блокады.
Регионарная анестезия позволяет избежать проблем, связанных с общим наркозом, однако при ее выполнении могут возникнуть технические трудности. Порой пациенты из-за усиления одышки не в состоянии лежать на спине. При применении эпидуральной или спинальной анестезии доза анестетика снижается до 80 % от нормы (в мг/кг). Существует вероятность непредсказуемого расширения сегментарного блока.

В ситуациях, когда показана общая анестезия, лучше прибегнуть к эндотрахеальному наркозу. Для проведения ларингоскопии и интубации, которые могут быть трудными, необходимы быстрая индукция либо отказ от нее и интубация в сознании. Опиоиды используются в умеренных дозировках.

При проведении вентиляции легких содержание кислорода во вдыхаемой смеси должно быть не менее 50 %; целесообразно использование ПДКВ для улучшения газообменной функции легких и поддержания адекватной оксигенации. В ряде случаев для проведения анестезии у тучных пациентов может потребоваться помощь второго анестезиолога.

Послеоперационный Может потребоваться послеоперационное обеспериод печение больного в условиях ОИТ. Экстубация должна осуществляться только после восстановления сознания. Ингаляция кислорода продолжается дольше, чем обычно.

Обеспечивается тщательный уход за больным, который должен находиться в полусидячем положении. Необходима (по возможности) ранняя мобилизация больного.

Аналгезия у таких пациентов достаточно сложна. Всасывание препаратов после внутримышечных инъекций весьма вариабельно, к тому же при использовании опиоидов существует риск возникновения депрессии дыхания. Весьма эффективным методом послеоперационной анал-гезии считается аналгезия, контролируемая больным. При отсутствии технических трудностей наилучшей аналгезией может стать эпидуральная блокада.

Ключевые вопросы:

    Оставьте отзыв


    Ссылка на эту страницу:
    https://anesteziologiya.com/keys/ozhirenie/

    Ссылка на эту страницу для форумов:
    [URL="https://anesteziologiya.com/keys/ozhirenie/"]Ожирение[/URL]

    Ссылка на эту страницу в формате HTML:
    <a href="https://anesteziologiya.com/keys/ozhirenie/">Ожирение</a>