Ортопедическая хирургия

В ортопедической хирургии имеются два направления — острая травма и плановая хирургия. Наибольшее количество трудностей в анестезии связано с тем, что хирургия травм носит преимущественно неотложный характер (см. также “Экстренная анестезия” и “Анестезия при спинальной травме”).

Главное место среди плановых пациентов в ортопедической хирур­гии занимают дети и старики. У них может быть множественная пато­логия, а хирургические манипуляции дополнительно несут в себе спе­цифический риск. Операционное положение пациента, профилактичес­кое использование антибиотиков, продолжительность вмешательств, наведенная гипотермия, послеоперационная боль — вот общие пробле­мы многих ортопедических операций. Специфические вопросы заслу­живают более подробного рассмотрения.

Хирургическое протезирование

Протезированию чаще подлежат пациенты преклонного возраста с остеоартритами или ревматоидным поражением суставов (см. соответст­вующий раздел), которым требуется замещение коленного или тазобедренного сустава. Для таких операций предпочтительна анестезия, со­четающаяся с гипотензией, так как это улучшает схватывание соединения замещающая ткань — кость. При тотальной замене тазобедренного сустава может иметь место массивная кровопотеря. При протезировании используется регионарная анестезия в сочетании с седатацией (или без нее) или с поверхностной общей анестезией. В послеоперационный период может применять­ся продленная эпидуральная аналгезия. Такое связывающее вещество, как метилметакрилат, само по себе способно вызвать тяжелую гипотензию.

Ее можно в значительной степени нивелиро­вать, укладывая цементирующее вещество с по­мощью аппарата (это и удобнее, чем вручную);

под высоким давлением предварительно вымы­ваются соли, а затем вводится цементирующее вещество. Избыточное давление в кости устраня­ется посредством предохранительного клапана в аппарате или за счет контрапертуры в кости. До заполнения кости цементирующим веществом целесообразно провести инфузионную нагрузку, а при необходимости немедленно прибегнуть к вазопрессорам. При этих манипуляциях в кровоток могут попасть цемент, жир, обломки кости, которые и становятся причиной падения кровя­ного давления. Пациенты, нуждающиеся в операции по замещению сустава, подвержены высо­кому риску развития тромбоза глубоких вен.

Хирургия сколиоза

Идиопатический сколиоз — заболевание с раз­нообразной этиологией; оно может сочетаться с мышечными нарушениями. В результате вторич­ных изменений газообмена в легких возникают рестриктивные изменения, которые приводят к легочной гипертензии с правожелудочковой ги­пертрофией или недостаточностью. Предопера­ционная подготовка пациента должна быть тща­тельной. Хирургическая коррекция кифосколиотических деформаций позволяет предотвратить дальнейшее нарушение дыхания и сердечно-со­судистой системы. Обычными проблемами при таких операциях являются операционное поло­жение пациента, кровопотеря, необходимость в искусственной гипотензии и высокий риск воз­никновения пневмоторакса. Используется зад­ний операционный доступ, хотя может потребо­ваться и передний, при котором необходима однолегочная вентиляция и обязателен соответ­ствующий мониторинг. Во время редрессации позвоночника функцию спинного мозга оценива­ют по данным мониторинга вызванных потенци­алов или по результатам теста пробуждения. В последнем случае анестезия облегчается, вос­станавливается мышечный тонус и контролиру­ется появление первых спонтанных движений в нижних конечностях. Убедившись в сохранении движений, анестезиолог вводит бензодиазепины и углубляет анестезию, давая возможность хи­рургам закончить операцию. Проведение этих тестов обеспечивает безопасность оперативного лечения сколиоза.

Наложение жгутов на конечности

Жгуты должны накладываться очень тщательно и осторожно во избежание пережатия нервных стволов. Давление под жгутом должно быть не более чем на 100 мм рт.ст. выше систолического кровяного давления. Максимальная продолжи­тельность безопасного наложения жгута тща­тельно изучена и составляет для верхней конеч­ности не более 1 ч, для нижней — не более 2 ч. Проблемы, о которых нужно помнить при нало­жении жгута, иннервация, повреждение мягких тканей, ишемические контрактуры и тяжелая гипотензия при восстановлении кровотока. Описа­ны случаи остановки сердца после снятия жгута в момент реперфузии ишемизированной, с выраженным тканевым ацидозом конечности, когда возможно быстрое развитие тяжелого системно­го ацидоза. Билатеральные жгуты снимаются с интервалом не менее 5 мин.

Жировая эмболия

Она встречается при переломах или операциях на длинных трубчатых костях. Описана триада жировой эмболии, которая включает в себя на­рушения дыхательной функции и мозговой дея­тельности, а также геморрагические петехиальные высыпания. Симптоматика со стороны сер­дечно-сосудистой системы, дыхания и ЦНС по­добна таковой при воздушной эмболии (см. со­ответствующий раздел).  Жировые эмболы можно также обнаружить в моче, мокроте и со­судах сетчатки глаза. Вторичные осложнения жировой эмболии — инфекция, РДСВ и ДВС. Требуется симптоматическая терапия и обяза­тельна иммобилизация любых переломов. В ле­чении используются стероиды, гепарин и декстраны.

Ключевые вопросы:

    Оставьте отзыв


    Ссылка на эту страницу:
    http://anesteziologiya.com/keys/ortopedicheskaya-xirurgiya/

    Ссылка на эту страницу для форумов:
    [URL="http://anesteziologiya.com/keys/ortopedicheskaya-xirurgiya/"]Ортопедическая хирургия[/URL]

    Ссылка на эту страницу в формате HTML:
    <a href="http://anesteziologiya.com/keys/ortopedicheskaya-xirurgiya/">Ортопедическая хирургия</a>