Положение пациента на операционном столе во время хирургического вмешательства и анестезии может быть потенциальным источником травмы и повлиять на физиологические функции различных систем организма. Понимание данной проблемы позволяет повысить безопасность пациента и устранить предпосылки для возникающих на этой почве споров операционной бригады с анестезиологом. Когда это возможно, выбор операционного положения и укладывание больного осуществляются до вводного наркоза. Если же такой возможности нет, то больному придают наиболее близкое к “нормальному” положение с использованием мягких прокладок и подушек, подкладываемых под уязвимые места. Продолжительность пребывания пациента в “патологическом” положении является важнейшим фактором развития возможных осложнений. Выбор положения больного имеет целью оптимизацию условий проведения отдельных этапов операции и некоторых процедур (например, ларингоскопии и интубации), направленного распределения зоны спинальной анестезии для улучшения хирургического доступа, а также возможных изменений физиологических функций.

Травма

1. Некроз вследствие сдавления. За пациентами без сознания осуществляется тщательный уход, что особенно касается тех частей тела, которые испытывают сдавление (крестец, ягодицы, пятки). Во время операции дополнительным источником сдавления могут стать различные технические устройства, подставки, литотомические держатели для ног, анестезиологические маски. Многократная дефибрилляция также может нести в себе риск возникновения некроза, так как она обусловливает нарушение проводимости тканей, после чего возможны неврологические выпадения.

2. Повреждение нервов. В литературе сообщается о периоперационном повреждении различных нервов. Высокий риск травмы характерен для поверхностно расположенных супраорбитального и лицевого нервов. Нервы на уровне конечностей (в частности, плечевое сплетение), лучевой и локтевой нервы могут быть травмированы вследствие перерастяжения или внешнего давления. Парестетическая мералгия (болезнь Рота — Бернгард-та) боль в области бедра возникает при компрессии латерального кожного нерва бедра. В литотомическом положении могут повреждаться запирательный, бедренный и подкожный нервы или общий малоберцовый нерв (в том случае, если он проходит вокруг головки малоберцовой кости).

3. Повреждение связок и суставов. Они могут возникнуть в результате сдавления либо “патологического положения”; например, шейная боль может быть следствием неудобного положения шейного отдела позвоночника во время операции и анестезии.

Системы и органы

1. Сердечно-сосудистая система. В ходе анестезии часто нарушаются сердечный выброс и тонус сосудов. При положении с опущенными ногами отмечается ухудшение венозного возврата. В сидячем положении, например в стоматологическом кресле, при некоторых нейрохирургических операциях возможно развитие церебральной гипоперфузии. Во избежание нарушений венозного возврата и гипоциркуляции при длительном сидячем положении используются компрессионные краги (леггинсы). В качестве дополнения к методике искусственной гипотонии во время анестезии может применяться положение, обратное положению Тренделенбурга. Низкое венозное давление при хирургически вскрытых венах предрасполагает к воздушной эмболии (см. соответствующий раздел).

В горизонтальном положении на спине при наличии доношенной беременности или большой внутрибрюшной опухоли может возникнуть сдавление аорты, нижней полой вены, мочеточников. Чтобы избежать этого, следует повернуть пациента на левый бок. Венозный стаз крови предрасполагает к развитию тромбоза глубоких вен (см. соответствующий раздел). Нарушение венозного оттока усиливает кровотечение в операционной ране.

2. Система дыхания. У пациентов старше 45 лет в положении на спине несколько ухудшается функция дыхания при увеличении объема экспираторного закрытия дыхательных путей, который отвлекает на себя часть дыхательного объема. При ВППД в положении на боку возникает гипервентиляция верхушек легкого, тогда как при нормальном дыхании нижние отделы получают основную часть каждого дыхательного объема. Это приводит к нарушению соотношения В/П. Препятствия экскурсиям брюшной стенки во время вдоха снижают растяжимость легких и нарушают вентиляцию. Это наблюдается в положении на животе и в положении Тренделенбурга.

3. Желудочнокишечный тракт. Полусидячее положение — наилучшая профилактика регургитации; наклон головы на бок также позволяет жидкостям под действием сил гравитации перемещаться в сторону от дыхательных путей. Следует избегать давления на брюшную полость извне, так как это может нарушить вентиляцию легких и повысить внутрижелуд очное давление. Повышенное давление в брюшной полости приводит к растяжению эпидуральных вен, что ухудшает состояние операционной раны при хирургии позвоночника и может вызвать смещение эпидурального катетера.

4. Центральная нервная система. Влияние операционного положения на перфузию головного мозга и венозный отток приводит к нарушению ВЧД.

5. Глаза. Сочетанное влияние прямого давления на глаза и пониженного артериального давления может привести к ишемическому повреждению сетчатки и слепоте.