Нейроанестезия

Проведение анестезии при краниотомии должно основываться на глубоком знании церебральной патофизиологии и понимании факторов, влияющих на мозговой кровоток. Анестезиолог должен располагать аппаратурой, позволяющей контролировать объем головного мозга. Необходимо знать, какое влияние на состояние головного мозга оказывают факторы анестезии, различные манипуляции и процедуры.

Проблемы

1. Нарушение неврологических функций.
2. Влияние анестезии на функцию мозга.
3. Положение пациента: может использоваться положение на спине, на животе, сидя или положение “парковой скамейки”. Необходимо учитывать высокий риск воздушной эмболии при любых нейрохирургических вмешательствах, проводимых посредством краниотомии.
4. Контроль внутричерепного давления.
5. Учет судорожной активности.

Внутричерепное давление

В норме ВЧД составляет около 10—15 мм рт.ст. Повышение ВЧД может быть вызвано интракраниальной массой (опухоль, отек или кровь). Вначале ликвор перемещается из черепной коробки в спинальное субарахноидальное пространство, что обусловливает некоторое увеличение его объема, но этот компенсаторный механизм очень быстро истощается. Головной мозг относительно несжимаем, и дальнейшее увеличение объема приводит к значительному росту ВЧД. Признаки декомпенсации состояния пациента с повышенным ВЧД:
а) головная боль, слабость, нарушение ясности сознания, тошнота и рвота;
б) гипертензия и брадикардия (реакция Кушинга);
в) гипотензия, глубокая кома, периодизация дыхания, фиксированные и расширенные зрачки. Исходом подобного состояния может быть смерть в результате остановки дыхания и прекращения сердечной деятельности. Неизбежным следствием любого повышения ВЧД является вклинивание ствола мозга.

Церебральное перфузионное давление (ЦПД)

Вышеизложенные изменения в значительной степени являются результатом воздействия ВЧД на мозговой кровоток. Первичной детерминан-той мозгового кровотока является ЦПД. Математически оно выражается как разница между средним артериальным давлением (САД) и суммой ВЧД и центрального венозного давления (ЦВД):
ЦПД = САД – (ВЧД + ЦВД)
ЦВД в луковице яремной вены обычно равно нулю. САД в норме составляет примерно 80 мм рт.ст. Следовательно,
ЦПД = 80 – (10 + 0) = 70 мм рт.ст.
Критическое значение ЦПД лежит в диапазоне 30 40 мм рт.ст. Головной мозг, подобно другим жизненно важным органам, способен самостоятельно регулировать уровень ЦПД при САД в пределах от 50 до 160 мм рт.ст. За пределами этих границ (или при нарушении ауторегуля-ции). ЦПД становится абсолютно зависимым от артериального давления. Ауторегуляция нарушается при следующих состояниях: а) гипотензия; б) гипертензия; в) гипоксия; г) гиперкарбия; д) ишемия головного мозга, в том числе локальная; е) спазм сосудов мозга; ж) травма;
з) апоплексия; и) использование ингаляционных анестетиков.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

Пациенты, подвергающиеся краниотомии, могут иметь разную степень угнетения сознания — от легких форм оглушения до глубокой комы. Больные, находящиеся в коматозном состоянии, неспособны защитить верхние дыхательные пути, поэтому перед операцией может потребоваться анестезиологическое вмешательство. Очень важно, чтобы неврологический статус больного оценивался и регистрировался непосредственно перед началом анестезии. К моменту завершения операции действие анестезии должно прекратиться, что позволит провести повторную неврологическую оценку. Вид анестезии выбирается с учетом этого условия. В премедикацию не включаются седативные препараты.
Опиоиды противопоказаны ввиду риска повышения ВЧД, что связано с их побочным эффектом — угнетением дыхания и развитием гиперкапнии. Часто назначаются транквилизаторы и диссоциативные препараты, например пероральные бензодиазепины и дроперидол. Последний обладает также противорвотным действием, что важно в послеоперационный период при оценке ВЧД. Желательно проведение допплермониторинга с целью профилактической диагностики воздушной эмболии.

Проведение анестезии

Нейрохирургическое вмешательство в полости черепа осуществляется при обязательном инвазивном гемодинамическом мониторинге. Это особенно важно при проведении операций на сосудах головного мозга, что сопряжено иногда с внезапной и массивной кровопотерей. В силу этих обстоятельств может потребоваться создание глубокой искусственной гипотензии. Параллельно учитываются диурез и степень интраоперационной гипотермии. Индукция выполняется внутривенно барбитуратами (тиопенталом). Метогекситал не используется в связи с его способностью усиливать судорожную активность (регистрируется на ЭЭГ). Ввиду увеличения ВЧД не применяются кетамин и этомидат. Пропофол побочно вызывает гипотонию; его влияние на электрическую активность мозга в настоящее время оценивается. На этапе поддержания анестезии отказываются от энфлюрана, так как он может вызывать неблагоприятные изменения на ЭЭГ. Ингаляционным анестетиком выбора при краниотомии является изофлюран; благодаря его влиянию на кровоток улучшается метаболизм головного мозга и одновременно снижается ВЧД.

Когда пациент парализован миорелаксантами, интубируется трахея. Интубацию нужно выполнить как можно мягче во избежание подъема САД (и, следовательно, ВЧД). Особенно важно, чтобы пациент не кашлял, не напрягался и не сопротивлялся во время этой процедуры, иначе значительно повысится ВЧД или произойдет вклинивание ствола мозга. В течение всей операции поддерживается необходимая миорелаксация, уровень которой целесообразно контролировать стимулятором периферических нервов. Интубационная трубка должна фиксироваться не слишком туго, чтобы избежать пережатия яремных вен и ухудшения оттока крови от мозга. На закрытые глаза накладывается ватный тампон, фиксируемый лейкопластырем. Необходимо избегать использования ПДКВ ввиду возможного повышения ВЧД и, следовательно, снижения ЦПД. ВЧД может контролироваться различными способами, описанными ниже.

а. Внутривенное введение жидкостей. Оно используется в ограниченном объеме только для поддержания стабильной гемодинамики. Кристаллоиды, содержащие глюкозу, исключаются, так как гипергликемия ухудшает реперфузию поврежденного мозга. Это может быть обусловлено тем, что высокая концентрация глюкозы усугубляет лактат-ацидоз, возникающий в зонах недостаточного кровоснабжения мозга. Предпочтителен сбалансированный изотонический раствор электролитов.

б. Диуретики. Для снижения ВЧД могут применяться салуретики (например, фуросемид) и осмодиуретики (маннитол: 0, 5— 2 г/кг). Маннитол облегчает функцию интакт-ного гематоэнцефалического барьера, удаляя жидкость из интерстициальных тканей мозга.

в. Дренаж СМ Ж. Для уменьшения объема спинномозговой жидкости и, следовательно, ВЧД до операции производится дренаж люмбального пространства. При этом следует учитывать потенциальную опасность вклинивания ствола головного мозга.

г. Гипервентиляция, при которой РаС02 около 3 кПа (СO2 в выдыхаемой смеси 3, 5—4, 0 кПа) приводит к церебральной вазокон-стрикции, уменьшая тем самым объемный кровоток головного мозга. Благоприятное влияние более выраженной гипокапнии (РаС02 < 3 кПа) маловероятно. Фактически это может привести к аномальным изменениям на ЭЭГ.

Послеоперационный период

Необходимо приложить максимум усилий, чтобы к моменту окончания операции сознание пациента восстановилось. Это позволит получить полную оценку (в динамике) неврологического статуса. Если после операции у больного сохраняется угнетение сознания, экстубацию не проводят, чтобы обеспечить защиту верхних дыхательных путей. Регулярно регистрируется оценка неврологического статуса; любые признаки ухудшения могут быть отнесены на счет внутричерепного кровотечения и набухания мозга. Для исключения любых курабельных причин ухудшения выполняется компьютерная томография.

Ключевые вопросы:

    Оставьте отзыв


    Ссылка на эту страницу:
    http://anesteziologiya.com/keys/nejroanesteziya/

    Ссылка на эту страницу для форумов:
    [URL="http://anesteziologiya.com/keys/nejroanesteziya/"]Нейроанестезия[/URL]

    Ссылка на эту страницу в формате HTML:
    <a href="http://anesteziologiya.com/keys/nejroanesteziya/">Нейроанестезия</a>