Лазерная хирургия

Лазер — это аббревиатура английских слов “светоусиление, стимулированное радиационным излучением”. Лазерный луч отличается от обычного света своей монохромностью (одна длина волны), когерентностью (все волны находятся в одной фазе во времени и пространстве) и параллельностью (представляет собой нерасходящийся пучок света).

Действие лазерного луча на ткани организма зависит от длины волны и плотности (энергия, приходящаяся на единицу площади, обычно в Вт/см2). Лазеры различаются по названию источника излучения. В медицине чаще всего используются лазеры трех типов: углеродный, неоново-иттриево-алюминиевый и аргоновый.

Углеродный лазер

Длина волны 10 600 нм (далек от инфракрасного света). Световая энергия интенсивно поглощается всеми тканями. Углеродные лазеры проникают в ткань лишь на глубину 200 мкм. Кипение клеточной воды вызывает разрыв клеток, при этом нагревание окружающих клеток и перифокальный отек минимальны. Этот лазер обеспечивает точное рассечение и коагуляцию тканей одновременно. Он широко используется в лазерной хирургии гортани.

Неоново-иттриево-алюминиевый лазер
Длины волны 1060 нм (близок к инфракрасному цвету). Луч этого лазера может передаваться по волоконно-оптическим приборам и прицельно направляться на участок повреждения. Он поглощается пигментированными тканями и используется для фотокоагуляции при желудочно-кишечных кровотечениях и бронхиальных карциномах.

Аргоновый лазер

Длина волны — около 500 нм (синезеленый видимый спектр).
Аргоновые лазеры применяются в дерматологии. Для анестезиологов основные проблемы медицинского использования лазеров связаны с лазерной хирургией верхних дыхательных путей.

Проблемы

  1. Риск взрыва и возгорания в дыхательных путях вследствие поджигания лазером анестетиков.
  2. Риск возгорания в дыхательных путях при поджигании лазером эндотрахеальной трубки.
  3. Опасность для персонала операционной от отраженного пучка лазера.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

Удаление опухолей с помощью углеродного лазера осуществляется при опухолях надгортанной области, гортани и верхнего отдела трахеи. Предоперационная оценка состояния больного включает определение степени проходимости дыхательных путей и адекватности вентиляции, а также прогноз возможных трудностей при интубации. Рекомендуется премедикация антисаливаторными препаратами. При усугублении респираторных нарушений следует избегать применения седативных препаратов и респираторных депрессантов.

Проведение анестезии

Мониторинг начинается, как правило, до индукции. Проведение пульсоксиметрии является обязательным; рекомендуется капнография. Выбор метода анестезии зависит от типа операции. Во время лазерной резекции больной не должен двигаться; кашель или глотание в неподходящий момент может привести к повреждению нормальных тканей или возгоранию горючих материалов под действием лазера. Выбор проводится между пероральной интубацией с вентиляцией, пероральной/назальной струйной вентиляцией, трахеостомией с вентиляцией и транстрахеальной струйной вентиляцией (см. “ВЧВЛ”). Методы струйной вентиляции требуют внутривенной анестезии для гарантированного отключения сознания.

Эндотрахеальные трубки

В случае выбора метода, использующего эндотрахеальные трубки или катетер, необходимо обеспечить их защиту от лазера. Любые пластиковые и резиновые изделия нагреваются углеродным лазером со скоростью 5000 “С/с, что быстро приводит к их деструкции. При воспламенении эндотрахеальной трубки возможно не только термическое повреждение, но и выделение токсических веществ, которые могут вдыхаться больным. Шансов выжить в случае такой катастрофы у больного немного. Защита трубки может быть достигнута посредством ее обертывания (от верхнего уровня манжетки вверх) адгезивной алюминиевой фольгой. У взрослых используется микроларингеальная трубка диаметром 5 мм, поскольку она обеспечивает хирургический доступ и адекватную вентиляцию. Алюминиевая фольга имеет определенные недостатки: она утолщает трубку, делая ее более ригидной и травматичной для слизистой оболочки. Альтернативным вариантом является использование специальной лазерозащищенной трубки. Она может быть изготовлена из нержавеющей стали, бывает более гибкой и малотравматичной для гортани. Манжетки трубок заполняются физиологическим раствором, а не воздухом. Это позволяет быстрее определить разрыв манжетки и обеспечивает абсорбцию энергии лазера 0, 9 % раствором NaCl. Для лазерной хирургии производятся трубки с манжеткой, наполненной пеной.

Смеси газов

Кислород и закись азота поддерживают горение, поэтому воспламенение вдыхаемых газов быстро приводит к возгоранию в дыхательных путях. Воспламеняющиеся анестетики типа циклопро-пана и эфира в лазерной хирургии абсолютно противопоказаны. Использование концентрации вдыхаемого кислорода ниже 40 % и его подача с гелием уменьшают риск возгорания. Более высокая безопасность достигается скорее при применении лазера с повторными вспышками длительностью до 10 с, нежели при использовании постоянного источника лазерного излучения.

Безопасность в операционной

В тех больницах, где осуществляется лазерная хирургия, должна действовать официальная программа безопасности использования лазеров. Персонал должен обучаться правильной работе с оборудованием; кроме того, осуществляется регулярное техническое обслуживание аппаратуры с целью обеспечения ее четкого функционирования. На дверях операционной, где используется лазер, должна быть надпись, ограничивающая туда доступ. Персонал должен носить защитные очки для профилактики травм глаз от отраженного лазерного пучка. Термическая травма больного предотвращается использованием тампонов, обильно смоченных 0, 9 % раствором NaCl. В лазерной хирургии дыхательных путей такие тампоны помещаются дистальнее разреза для аб-сообции побочной энергии лазера.

Меры при возгорании

В случае возгорания в дыхательных путях должны быть приняты следующие меры:

  1. Прекратить вентиляцию.
  2. Прекратить подачу кислорода и погасить огонь водой.
  3. Удалить обожженную эндотрахеальную трубку
  4. Реинтубировать больного и вентилировать.
  5. Оценить протяженность термической травмы с помощью бронхоскопии и определить степень ухудшения газообмена; спланировать дальнейшее ведение с учетом этих данных.
  6. Ввести стероидные гормоны.
  7. Ввести антибиотики и обеспечить (при необходимости) вентиляцию.
Ключевые вопросы:

    Оставьте отзыв


    Ссылка на эту страницу:
    https://anesteziologiya.com/keys/lazernaya-xirurgiya/

    Ссылка на эту страницу для форумов:
    [URL="https://anesteziologiya.com/keys/lazernaya-xirurgiya/"]Лазерная хирургия[/URL]

    Ссылка на эту страницу в формате HTML:
    <a href="https://anesteziologiya.com/keys/lazernaya-xirurgiya/">Лазерная хирургия</a>