Кардиохирургия
Успех кардиооперации в значительной мере определяется состоянием деловых взаимоотношений кардиохирургов, анестезиологов, перфузиологов и персонала ОИТ. В Великобритании заболевания сердца, в частности ИБС, ежегодно приводят к летальному исходу 15 000 больных. Наблюдается ежегодное увеличение количества операций по поводу артериокоронарного шунтирования. Больные, у которых планируется проведение кардиооперации, часто имеют полиорганную патологию. Особенно распространены курение, ожирение, диабет, гипертензия и заболевания легких.
Проблемы
1. Сердечная недостаточность. Заболевания клапанов сердца или ИБС могут вызвать гемодинамическую нестабильность.
2. Нарушения функций жизненно важных органов. а. Миокард. Доставка кислорода (ЧСС, диастолическое давление и КДДЛЖ) находится в динамическом равновесии с потреблением кислорода (ЧСС, КДДЛЖ, напряжение стенки левого желудочка и сократимость).
б. Головной мозг. Нарушения могут варьировать от слабовыраженных психоневрологических сдвигов до стойких цереброваскулярных поражений. Это может быть связано с эмболией (воздух, сгустки крови или интраоперационные инородные тела), плохой доставкой кислорода или гипокапнией. Использование специфических церебропротекторных препаратов, например тиопентала натрия, является спорным.
в. Почки. Плохая перфузия и потенциальный гемолиз могут влиять на функцию почек. Нагрузка жидкостью из АИКа и нагрузка калием из кардиоплегического раствора делают обязательным поддержание функции почек.
г. Легкие. Эффекты ИК, хирургические манипуляции, стернотомия и потенциальный пневмоторакс могут серьезно сказываться на функции легких в периоперационный период.
3. Искусственное кровообращение. Венозная кровь забирается из правого предсердия, ВПВ и НПВ или бедренных вен и проходит через оксигенатор (пузырьковый или мембранный). Она возвращается пульсирующим или непульсирующим потоком в аорту или бедренную артерию. АИК заполняется примерно двумя литрами жидкости. В начале ИК происходит падение АД примерно до 40 мм рт.ст. и наблюдается выраженная гемодилюция. Для поддержания нормального C2O2; может добавляться двуокись углерода, так как она очень эффективно элиминируется оксигенатором. Спорным вопросом является скорость перфузии (1,5 – 3 л/м2), а также использование пульсирующего режима.
4. Антикоагулянты, и их нейтрализация. До начала ИК вводится гепарин 3 мг/кг (300 ЕД/кг). Постоянно проверяется АВС, а после прекращения ИК вводится протамин. Один миллиграмм протамина нейтрализует 100 ЕД гепарина, но при продолжительном ИК требуется более низкая доза. В качестве ориентира используется АВС.
5. Кислотно-щелочной дисбаланс и электролитные нарушения возникают вследствие нарушений вентиляции, гидробаланса и изменений температуры тела. Кардиоплегия (используется для быстрой остановки сердца в диастоле и последующей защиты миокарда) способствует развитию этих изменений. Ее состав варьирует в различных клиниках, но она всегда содержит примерно 20 ммоль/л калия и стабилизатор мембран, например прокаин (новокаинамид).
6. Температура. Часто для защиты органов используется общее охлаждение. Основной обмен (00) снижается (уменьшая потребность в кислороде и продукцию С02). Согревание сопровождается риском пробуждения, усилением гиперкоагуляции, электролитными нарушениями и скачкообразными изменениями периферического сосудистого сопротивления.
7. Сложность и продолжительность кардиохирургических операций, требующих послеоперационной ИВЛ и стабилизации гемодинамики.
Анестезиологическое обеспечение
Оценка
Необходимо определить признаки патологии и премедикация сердца и наличие сопутствующих заболеваний. Обследование включает OAK, оценку свертывающей системы крови, Ж+Э, определение функции печени, ИГК и ЭКГ (часто с нагрузкой). Обязательно осуществляется эхокардиография или ангиография. Могут быть показаны исследования функции дыхания и напряжения газов артериальной крови. Анестезиолог должен уметь интерпретировать результаты этих исследований во избежание возможных периоперационных осложнений. Получение препаратов, назначенных до операции, должно быть продолжено (за исключением ацетилсалициловой кислоты и антикоагулянтов); при отсутствии противопоказаний в премедикацию включают анксиолитики.
Проведение анестезии
Больной транспортируется в операционную с инсуффляцией кислорода. Налаживается мониторинг (в том числе прямое измерение АД), а также венозный доступ. Индукция начинается после преоксигенации. Для гарантированного выключения сознания используются большие дозы опиоидов (например, 20—75 мкг/кг фен-танила) с малыми дозами тиопентала натрия или бензодиазепинов. В качестве релаксанта чаще всего используется панкурониум с предварительным введением сукцинилхолина (или без него). Устанавливается центральновенозный катетер для измерения ЦВД, а также катетер в мочевой пузырь, температурный датчик и (иногда) катетер в легочную артерию. Анестезия поддерживается летучими или внутривенными анестетиками. После начала ИК вентиляция прекращается, хотя кислород инсуффлируется в трахею с постоянной скоростью в 4 л/мин; анестезия поддерживается внутривенными препаратами или летучими анестетиками, добавляемыми через оксигенатор. Препараты, воздействующие на ЧСС, сократимость и сосудистый тонус, должны быть приготовлены до начала операции. Они могут вводиться болюсно или при постоянной инфузии. После согревания и прекращения ИК добавляется очередная доза гипнотика. Введение инотропных и хромотропных препаратов используется по мере необходимости.
Послеоперационный период
Больной транспортируется в ОИТ для проведения ИВЛ. Экстубация осуществляется при нормализации у больного центральной и периферической температуры, наличии уверенных попыток дыхания и хорошего газообмена, стабилизации гемодинамики. Относительно частыми проблемами являются послеоперационная гипертензия и кровотечение; в течение нескольких дней необходимы аналгезия, физиотерапия и кислород отерапия.
- Гипертермия
- Гипертензия
- Гипотензивная анестезия
- Ингаляционные анестетики
- Врожденная патология
- Внутривенные анестетики
- Интубация у больных в сознании
- Трудная интубация
- Лапароскопия
- Ларингэктомия
- Лазерная хирургия
- Анестезия у больных с заболеванием печени
- Влияние анестезии на печень
- Миастения
- Миотония
- Неотложные торакоабдоминальные операции у новорожденных
- Неотложные абдоминальные операции у новорожденных
- Нейроанестезия
- Нейромышечная блокада
- Закись азота
- Ожирение
- Анестезия в офтальмологии
- Ортопедическая хирургия
- Кислород
- Водители ритма
- Анестезия в педиатрии: основные положения
- Анестезия в педиатрии: практические рекомендации
- Послеоперационное обезболивание
- Аналгезия, контролируемая больным
- Феохромоцитома
- Физика в анестезиологии
- Порфирия
- Операционное положение больного
- Посттонзиллэктомическое кровотечение
- Преэклампсия
- Беременность: физиологические изменения
- Анестезия во время беременности
- Беременность: кесарево сечение
- Премедикация
- Прогрессирующие неврологические заболевания
- Отек легких
- Легочные осложнения общей анестезии
- Стеноз привратника
- Почечная недостаточность и анестезия
- Ревматоидный артрит
- Системы очистки
- Балльные системы оценки состояния больного
- Седатация в интенсивной терапии
- Серповидноклеточная анемия
- Спинальная анестезия
- Спинальная травма
- Стерилизация оборудования
- Стрессовая реакция на хирургическое вмешательство
- Отсасывание
- Температура
- Столбняк
- Принципы торакальной анестезии
- Однолегочная вентиляция при торакальной анестезии
- Хирургия щитовидной железы
- Трахеостомия
- Урология
- Заболевания клапанов сердца
- Сосудистая хирургия
- Рвота
- Мониторинг
- Сохранение сознания и глубина анестезии
- Астма
- Сердечно-легочная реанимация
- Оценка сердечно-сосудистой системы
- Мониторинг сердечно-сосудистой системы
- Тромбоз глубоких вен
- Анемия
- Амбулаторная хирургия
- Анестезия в челюстнолицевой хирургии
- КОПС
- Диабет
- Черепно-мозговая травма
- Анестезия у пожилых
- Электробезопасность и диатермия
- Энтеральное и парентеральное питание
- Эпиглоттид
- Эпилепсия
- Высокочастотная вентиляция легких
- Заболевание надпочечников
- СПИД и анестезия
- Воздушная эмболия
- Хирургия дыхательных путей
- Респираторный дистресс-синдром взрослых
- Аллергические реакции при анестезии
- Непредсказуемые реакции
- Кровь и препараты крови
- Свертывающая система крови
- Трансфузия крови
- Смерть мозга
- Ожоги
- Двуокись углерода
- Утопление и ложное утопление
- Карциноидный синдром
Отзывов нет на «Кардиохирургия»
Оставьте отзыв
Ссылка на эту страницу:
http://anesteziologiya.com/keys/kardioxirurgiya/
Ссылка на эту страницу для форумов:
[URL="http://anesteziologiya.com/keys/kardioxirurgiya/"]Кардиохирургия[/URL]
Ссылка на эту страницу в формате HTML:
<a href="http://anesteziologiya.com/keys/kardioxirurgiya/">Кардиохирургия</a>
Информация достойная внимания!