Успех кардиооперации в значительной мере определяется состоянием деловых взаимоотношений кардиохирургов, анестезиологов, перфузиологов и персонала ОИТ. В Великобритании заболевания сердца, в частности ИБС, ежегодно приводят к летальному исходу 15 000 больных. Наблюдается ежегодное увеличение количества операций по поводу артериокоронарного шунтирования. Больные, у которых планируется проведение кардиооперации, часто имеют полиорганную патологию. Особенно распространены курение, ожирение, диабет, гипертензия и заболевания легких.

Проблемы

1. Сердечная недостаточность. Заболевания клапанов сердца или ИБС могут вызвать гемодинамическую нестабильность.

2. Нарушения функций жизненно важных орга­нов. а. Миокард. Доставка кислорода (ЧСС, диастолическое давление и КДДЛЖ) на­ходится в динамическом равновесии с потребле­нием кислорода (ЧСС, КДДЛЖ, напряжение стенки левого желудочка и сократимость).

б. Головной мозг. Нарушения могут варьировать от слабовыраженных психоневроло­гических сдвигов до стойких цереброваскулярных поражений. Это может быть связано с эмбо­лией (воздух, сгустки крови или интраоперационные инородные тела), плохой доставкой кис­лорода или гипокапнией. Использование специ­фических церебропротекторных препаратов, на­пример тиопентала натрия, является спорным.

в. Почки. Плохая перфузия и потенци­альный гемолиз могут влиять на функцию почек. Нагрузка жидкостью из АИКа и нагрузка калием из кардиоплегического раствора делают обязательным поддержание функции почек.

г. Легкие. Эффекты ИК, хирургические манипуляции, стернотомия и потенциальный пневмоторакс могут серьезно сказываться на функции легких в периоперационный период.

3. Искусственное кровообращение. Веноз­ная кровь забирается из правого предсердия, ВПВ и НПВ или бедренных вен и проходит через оксигенатор (пузырьковый или мембран­ный). Она возвращается пульсирующим или не­пульсирующим потоком в аорту или бедренную артерию. АИК заполняется примерно двумя лит­рами жидкости. В начале ИК происходит падение АД примерно до 40 мм рт.ст. и наблюдается выраженная гемодилюция. Для поддержания нормального C2O2; может добавляться двуокись углерода, так как она очень эффективно элими­нируется оксигенатором. Спорным вопросом яв­ляется скорость перфузии (1,5 – 3 л/м²), а так­же использование пульсирующего режима.

4. Антикоагулянты, и их нейтрализация. До начала ИК вводится гепарин 3 мг/кг (300 ЕД/кг). Постоянно проверяется АВС, а после прекращения ИК вводится протамин. Один мил­лиграмм протамина нейтрализует 100 ЕД гепарина, но при продолжительном ИК требуется более низкая доза. В качестве ориентира исполь­зуется АВС.

5. Кислотно-щелочной дисбаланс и электролит­ные нарушения возникают вследствие наруше­ний вентиляции, гидробаланса и изменений тем­пературы тела. Кардиоплегия (используется для быстрой остановки сердца в диастоле и после­дующей защиты миокарда) способствует разви­тию этих изменений. Ее состав варьирует в раз­личных клиниках, но она всегда содержит при­мерно 20 ммоль/л калия и стабилизатор мем­бран, например прокаин (новокаинамид).

6. Температура. Часто для защиты органов ис­пользуется общее охлаждение. Основной обмен (00) снижается (уменьшая потребность в кис­лороде и продукцию С02). Согревание сопро­вождается риском пробуждения, усилением гиперкоагуляции, электролитными нарушениями и скачкообразными изменениями периферического сосудистого сопротивления.

7. Сложность и продолжительность кардиохирургических операций, требующих послеопера­ционной ИВЛ и стабилизации гемодинамики.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка

Необходимо определить признаки патологии и премедикация сердца и наличие сопутствующих заболеваний. Обследование включает OAK, оценку сверты­вающей системы крови, Ж+Э, определение фун­кции печени, ИГК и ЭКГ (часто с нагрузкой). Обязательно осуществляется эхокардиография или ангиография. Могут быть показаны иссле­дования функции дыхания и напряжения газов артериальной крови. Анестезиолог должен уметь интерпретировать результаты этих исследований во избежание возможных периоперационных ос­ложнений. Получение препаратов, назначенных до операции, должно быть продолжено (за ис­ключением ацетилсалициловой кислоты и анти­коагулянтов); при отсутствии противопоказаний в премедикацию включают анксиолитики.

Проведение анестезии

Больной транспортируется в операционную с инсуффляцией кислорода. Налаживается мониторинг (в том числе прямое измерение АД), а также венозный доступ. Индукция начинается после преоксигенации. Для гарантированного выключения сознания используются большие дозы опиоидов (например, 20—75 мкг/кг фен-танила) с малыми дозами тиопентала натрия или бензодиазепинов. В качестве релаксанта чаще всего используется панкурониум с предварительным введением сукцинилхолина (или без него). Устанавливается центральновенозный катетер для измерения ЦВД, а также катетер в мочевой пузырь, температурный датчик и (иногда) катетер в легочную артерию. Анестезия поддерживается летучими или внутривенными анестетиками. После начала ИК вентиляция прекращается, хотя кислород инсуффлируется в трахею с постоянной скоростью в 4 л/мин; анестезия поддерживается внутривенными препаратами или летучими анестетиками, добавляемыми через оксигенатор. Препараты, воздействующие на ЧСС, сократимость и сосудистый тонус, должны быть приготовлены до начала операции. Они могут вводиться болюсно или при постоянной инфузии. После согревания и прекращения ИК добавляется очередная доза гипнотика. Введение инотропных и хромотропных препаратов используется по мере необходимости.

Послеоперационный период

Больной транспортируется в ОИТ для проведения ИВЛ. Экстубация осуществляется при нормализации у больного центральной и периферической температуры, наличии уверенных попыток дыхания и хорошего газообмена, стабилизации гемодинамики. Относительно частыми проблемами являются послеоперационная гипертензия и кровотечение; в течение нескольких дней необходимы аналгезия, физиотерапия и кислород отерапия.