Существует множество причинных факторов увеличения температуры тела, с которыми может столкнуться анестезиолог; некоторые из них перечислены ниже.

1. Пирогены/эндотоксины.
2. Аллергические реакции на лекарства или переливание крови.
3. Премедикация атропином.
4. Факторы, связанные с травмой головы.
5. Эндокринная патология, например феохромоцитома и тиреотоксикоз.
6. Перегревание, особенно у новорожденных.
7. Неисправность аппаратуры, например увлажнителя.
8. Злокачественная гипертермия.

Среди перечисленных факторов наибольшую опасность представляет злокачественная гипертермия, но нельзя забывать и о других возмож­ных причинах, если гипертермия обнаруживается у больного до опера­ции.

Злокачественная гипертермия

Описание

Клиническая картина злокачественной гипертермии (ЗГ) обусловлена быстрым увеличением ме­таболизма (общего) примерно в 5 раз. Вначале обычно отмечаются мышечная ригидность, по­вышение ЧСС и продукции СОз. При исследова­нии крови определяются ацидоз, гиперкалиемия, гипоксия и гиперкапния. Температура тела повышается ежечасно на 2 °С. Раньше считали, что частота злокачественной гипертермии выше у больных, подвергающихся определенным хи­рургическим вмешательствам, например коррек­ции косоглазия. Сейчас это признано неверным; только больные с нарушением центральных ме­ханизмов терморегуляции имеют повышенную частоту возникновения злокачественной гипер­термии.

Лечение

При установлении ЗГ во время операции вмеша­тельство необходимо завершить как можно бы­стрее. ИВЛ в этом случае осуществляется 100 % Ог с высоким минутным объемом для обеспече­ния повышенной метаболической продукции С02. Дантролен вводится внутривенно в началь­ной дозе 1 мг/кг с повторением дозы (макси­мально до 10 мг/кг), если физиологические и метаболические нарушения сохраняются или появляются вновь. Применяется охлаждение с по­мощью холодных растворов и пузырей со льдом. Исследуются газы крови, мочевина, электроли­ты, уровень гликемии и состояние свертываю­щей системы. Устанавливается катетер в моче­вой пузырь, а также температурный датчик. Можно ввести маннитол, если наблюдается миоглобинурия, и инсулин — в случае возникнове­ния гипергликемии. Послеоперационная интен­сивная терапия проводится до полного прекра­щения “атаки” ЗГ и нормализации температуры и физиологических параметров. При тяжелой гиперкалиемии и выраженном ацидозе может быть назначено специфическое лечение (в до­полнение к мерам, указанным выше). Смерт­ность при нелеченой злокачественной гипертермии может превышать 80 %, но даже при правильном лечении 5% больных умирают.

Этиология

ЭГ — фармакогенетическое заболевание с аутосомнодоминантным типом наследования. Частота составляет примерно 1:15 000, хотя она трудно определяется ввиду того, что не все анестетики содержат провоцирующие ЗГ вещества. Локус гена, который ответствен за это заболевание, на­ходится на длинном плече 19-й хромосомы.

Злокачественная гипертермия связана с ано­мальным током кальция в саркоплазматическом ретикулуме и митохондриях скелетных мышц. Высвобождение кальция обусловливает высокий уровень  внутриклеточного  ионизированного кальция. Это стимулирует кальциевые насосы к транспорту все возрастающего количества каль­ция, вследствие чего его уровень постоянно по­вышается. Ионизированный внутриклеточный кальций стимулирует ферменты мышц, что со­провождается их сокращением, усилением мета­болизма с резкой интенсификацией окислитель­ного фосфорилирования. Летучие анестетики за­пускают злокачественную гипертермию, изменяя динамику кальция, а сукцинилхолин влияет на мембраны клеток, что приводит к высвобожде­нию кальция из Т-трубок. Стресс также может стать триггером злокачественной гипертермии, хотя неясно, является ли симпатическая гиперактивность во время атаки ЗГ первичным факто­ром или она вторична.

Обследование

После клинического диагноза злокачественной гипертермии больной и его семья должны обследоваться для выявления других носителей этого наследственного признака. Полезным скрининг-тестом может быть определение уровня креатининфосфокиназы (КФК) в случае ее обнаруже­ния у коголибо из членов семьи больного. Оп­ределение нормального уровня КФК не снимает подозрения на ЗГ у обследуемого. Может быть показана биопсия мышц; она выполняется под местной анестезией бедренного нерва. Если мышца под действием 2 % галотана или 2 ммоль/л кофеина развивает сокращение си­лой в 0, 2 г, то больной считается подозритель­ным; если сокращение возникает только при действии одного из этих препаратов, больной считается “сомнительным”; при отсутствии ка­коголибо сокращения ставится диагноз “нор­ма”.

Анестезиологическое обеспечение

Анестезия может потребоваться при проведении диагностической биопсии мышц или каких-либо других операций. Там, где это возможно, регионарная анестезия является наиболее подходя­щим методом. При биопсии четырехглавой мышцы осуществляется блокада бедренного нерва и латерального кожного нерва бедра. Больным, требующим общей анестезии, необхо­димо профилактическое введение дантролена. Из комплектации наркозного аппарата надо уб­рать испаритель, а во время анестезии следует избегать применения сукцинилхолина и летучих анестетиков. Целесообразно также избегать при­менения холинолитиков и антихолинэстеразных препаратов, поскольку они изменяют ЧСС, что ведет к ошибкам в диагностике. Использование барбитуратов, пропофола, дроперидола, диазепама, опиоидов, закиси азота и недеполяризующих релаксантов вполне безопасно. В дополне­ние к обычному минимуму мониторинг должен включать контроль температуры, капнографию и оксиметрию. Дантролен следует держать наго­тове. Дантролен — препарат желто-оранжевого цвета; он выпускается во флаконах по 20 мг в смеси с маннитолом (3 г) и гидрохлоридом на­трия (рН 9, 5) и хранится при температуре ниже 30 “С в защищенном от света месте; он разводит­ся в 60 мл воды.