Гипертензия

Гипертензия представляет частую анестезиологическую проблему: она отмечается у каждого седьмого больного. Гиперреактивность ССС, плохая релаксация левого желудочка, цереброваскулярные расстройства, инфаркт миокарда и почечная недостаточность — таков неполный перечень потенциальных осложнений у больного с гипертензией. Гипертензия определяется как АД вне статистически “нормальных” значений в общей популяции (> 160/95 мм рт.ст.). Однако нормальное АД варьирует с возрастом. При прогрессировании атеросклероза артериальное русло становится менее податливым и системное АД возрастает. Существует множество причин гипертензии и дополнительных причинных факторов, связанных с анестезией и операцией. Диагноз гипертензии может быть поставлен только при постоянном повышении АД, регистрируемого у больного в состоянии максимально возможного расслабления. Курение, ожирение, наследственность, злоупотребление алкоголем и изобилующий стрессами образ жизни являются этиологическими факторами гипертензии.

Дооперационные причинные факторы

1. Первичная (или эссенциальная) гипертензия.
2. Вторичная гипертензия (наблюдается лишь в 10 % случаев).
а. Ренальные факторы, например хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит, стеноз почечных артерий, поликистоз почек.
б. Эндокринные факторы, например феохромоцитома, синдром Кушинга, синдром Конна, акромегалия.
в. Беременность (преэклампсия, эклампсия) и использование пероральных контрацептивов.
г. Коарктация аорты.

Интраоперационные причинные факторы

Любые дооперационные причинные факторы могут иметь место и во время операции. Ниже перечислены дополнительные факторы.
1. Гипоксия.
2. Гиперкапния.
3. Облегченная анестезия/боль.
4. Перегрузка жидкостью.
5. Отмена гипотензивных препаратов, назначенных до операции.
6. Взаимодействие лекарств (например, с ингибиторами моноаминоксидазы).
7. Периоперационно вводимые препараты, например вазопрессоры.
8. Специфическая хирургическая стимуляция (например, каротидных тел).
9- Злокачественная гипертермия.
10. Ошибки измерения, например при слишком маленькой манжетке или неоткалиброванной кривой АД.

Послеоперационные причинные факторы

Любые из перечисленных пре или интраоперационных причинных факторов могут иметь место и в послеоперационный период. Дополнительные факторы указаны ниже.
1. Неадекватная послеоперационная аналгезия.
2. Беспокойство (стресс).
3. Гипотермия.
4. Повышенное внутричерепное давление.
5. “Рикошетная” гипертензия после замещения аортального клапана (при стенозе аортального клапана) или устранения коарктации аорты.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

Необходимо подтвердить диагноз гипертензии и установить этиологию заболевания. Плановая операция не должна выполняться при ДАД > 110 мм рт.ст. Минимум исследований включает OAK, М+Э, определение сахара крови, ЭКГ и РГК. Прием любых назначенных гипотензивных препаратов должен продолжаться вплоть до операции. Тип и доза гипотензивного средства представляются своеобразным ключом к определению тяжести гипертензии. Премедикация должна быть относительно тяжелой (при условии отсутствия противопоказаний). Бензодиазепины снимают тревожность больного. Бетаблокаторы можно назначить для предотвращения эпизодов периоперационной ишемии миокарда.

Проведение анестезии

Мониторинг зависит от тяжести гипертензии и типа операции. Часто используется прямой мониторинг АД (начинается до индукции). Недостаточная релаксация левого желудочка и повышенное периферическое сосудистое сопротивление при уменьшении объема плазмы располагают к повышенному прессорному ответу при ларингоскопии и интубации. Для уменьшения этой реакции следует принять необходимые меры, включающие применение бетаблокаторов (перорально — перед операцией или внутривенно — перед индукцией), короткодействующие опиоиды (например, альфентанил), лидокаин (внутривенный или для орошения гортани). Индукция и поддержание анестезии осуществляются с помощью препаратов, стабильных в отношении ССС. Кетамин противопоказан. Необходимо обеспечить определенный баланс между поверхностной анестезией с гипертензией и глубокой анестезией с гипотонией. Комбинация гипертензии с тахикардией чревата развитием ишемии миокарда, поэтому ее следует избегать. Гипертензия должна устраняться альфа и бетаблокаторами или прямыми вазодилататорами (по показанию).

Послеоперационный период

Устранение факторов, приводящих к ишемии миокарда, продолжается в послеоперационный период. Тахикардия в сочетании с мышечной дрожью весьма опасна. Больные с тяжелой гипертензией нуждаются в ОИТ/ПИТ.

Ключевые вопросы:

    Оставьте отзыв


    Ссылка на эту страницу:
    http://anesteziologiya.com/keys/gipertenziya/

    Ссылка на эту страницу для форумов:
    [URL="http://anesteziologiya.com/keys/gipertenziya/"]Гипертензия[/URL]

    Ссылка на эту страницу в формате HTML:
    <a href="http://anesteziologiya.com/keys/gipertenziya/">Гипертензия</a>