Энтеральное и парентеральное питание

Энтеральное или парентеральное питание показано в случае невозможности адекватного питания через рот. Неадекватное питание способствует увеличению послеоперационной летальности, что связано с плохой заживляем остью ран и повышенной восприимчивостью к инфекции. Недостаток питания может быть следствием неадекватной диеты, нарушений всасывания, потерь белка или повышенного катаболизма; он приводит к увеличению объема внеклеточной жидкости и снижению связывания с белками плазмы, что проявляется изменениями фармакокинетики лекарственных веществ. Функция ферментов и основной обмен снижены; возрастает гликогенолиз, а также количество циркулирующих свободных жирных кислот. Уменьшается синтез протеина, наблюдается ослабление дыхательных и скелетных мышц, возможно возникновение кардиомиопатии. Полноценное питание больных, оперированных по поводу перелома шейки бедра, позволяет сократить их пребывание в больнице в среднем на 1 нед. Кроме того, отмечается снижение пеоиопеоативной летальности.

Определение недостаточности питания

Уменьшение массы тела не является ценным показателем недостаточности питания у хирургических больных.
1. Сывороточный альбумин (< 35 г/л) — неспецифический показатель недостаточного питания.
2. Измерение окружности предплечья является более селективным методом.
3. Тест сжатия руки в кулак является специфическим и легко воспроизводимым методом определения недостаточности питания.
4. Проводится динамометрия недоминантной руки.
5. Количество мочевины и креатинина в суточной моче помогает определить потребность в азоте.

Энтеральное питание

Минимальная длина тонкого кишечника, которая необходима для усвоения энтерального питания (при нормальной длине толстого кишечника), составляет 25 см. Этот отрезок кишечника будет увеличиваться и адаптироваться к абсорбции при условии его стимуляции пищей; энтеральное питание должно продолжаться на первых этапах лечения, даже если оно осложняется диареей.

Энтеральное питание может осуществляться через зонд или энтеростому. Его преимущества — экономичность, физиологичность и отсутствие (относительное) осложнений. Однако для его эффективности требуется сохранение функции ЖКТ.

Идеальное энтеральное питание — 2000 мл/сут изоосмолярных жидкостей, которые должны содержать 2000 ккал энергии и 70 г белка для покрытия потребностей взрослого человека в состоянии покоя. В его состав не следует включать лактозу, так как для ее метаболизма требуется лактаза, а у больных с недостаточностью питания отмечается дефицит этого фермента. Питание должно содержать быстроусвояемые олигосахариды и олигопептиды, к которым добавляются минеральные соли и витамины. Выпускаемые смеси для энтерального питания имеют в своем составе следующие общие компоненты:
1. Протеин, извлекаемый главным образом из молока и имеющий в своей основе казеин;
2. Липиды, выделяемые из растительного масла и включающие насыщенные и ненасыщенные жиры, а также незаменимые жирные кислоты, такие как линоленовая кислота;
3. Углеводы, обычно в виде мальтодекстринов.

Полное парентеральное питание (ППП)

При отсутствии функции кишечника питание должно проводиться внутривенно. По возможности ППП осуществляется через специальную систему, установленную в условиях строгой асептики с формированием подкожного канала. Режим гипералиментации нежелателен: вводимое количество питания должно точно соответствовать суточным метаболическим потребностям. Потребность в белке рассчитывается путем деления количества мочевины в суточной моче (в ммол/л) на 30. Аналогичным образом можно определить суточную потребность в азоте (в граммах). При несложных операциях у взрослых она составляет примерно 9 г/сут, при сепсисе — до 15 г/сут, при тяжелых травмах и ожогах — до 20 г/сут.

Каждый грамм азота эквивалентен 100— 125 ккал энергии. Источником энергии может быть глюкоза или жир, но слишком большое количество глюкозы увеличивает дыхательный коэффициент (RQ) и способно привести к нарушению функции легких. Ввиду этого энергия обеспечивается на 1/3 за счет жиров и на 2/3 — за счет углеводов. Интралипид может вызывать гиперлипидемию, скапливаться на фильтрах гемофильт-рационных аппаратов и на электродах газоанализаторов.

Мониторинг ППП включает определение ФПП, кальция, фосфата, OAK, свертывания и уровня глюкозы в крови 2 раза в неделю. Для поддержания нормогликемии может потребоваться инсулин, при этом необходимо более регулярное измерение уровня глюкозы в крови. Суточный баланс азота обеспечивается достаточным введением белка, а ежедневное измерение концентрации выдыхаемого СO2 позволяет оценить адекватность питания. Ежемесячно следует контролировать содержание фолиевой кислоты, витамина Bi2, цинка, магния, железа в сыворотке крови. Можно проводить также функциональные тесты, например динамометрию мышц.

Синдром избыточного питания

Это редкое осложнение при слишком быстром кормлении тяжелых больных с недостаточностью питания. Синдром проявляется острой сердечно-легочной недостаточностью и неврологической декомпенсацией. Он характеризуется глубокой гипофосфатемией (< 0, 32 ммоль/л) и обусловлен ускоренной утилизацией глюкозы в цикле Кребса. Поэтому у больных с выраженными нарушениями питания ППП следует проводить постепенно.

Смеси для питания

Многие центры в настоящее время имеют возможность изготавливать собственные смеси для ППП. Они готовятся в стерильных условиях в вытяжном шкафу. Могут смешиваться любые составляющие растворы, при этом липиды не поднимаются на поверхность смеси. Индивидуальные потребности в электролитах удовлетворяются посредством добавления соответствующих растворов. Осмолярность таких питательных смесей составляет, как правило, 1000 мосм/л, поэтому они инфузируются в центральные вены.

Ключевые вопросы:

    Оставьте отзыв


    Ссылка на эту страницу:
    http://anesteziologiya.com/keys/enteralnoe-i-parenteralnoe-pitanie/

    Ссылка на эту страницу для форумов:
    [URL="http://anesteziologiya.com/keys/enteralnoe-i-parenteralnoe-pitanie/"]Энтеральное и парентеральное питание[/URL]

    Ссылка на эту страницу в формате HTML:
    <a href="http://anesteziologiya.com/keys/enteralnoe-i-parenteralnoe-pitanie/">Энтеральное и парентеральное питание</a>