Диабет

Диабет — это нарушение метаболизма сахара. Заболевание приводит к мультисистемным поражениям, тяжесть которых зависит от качества контроля за уровнем сахара крови и от продолжительности болезни. Распространенность диабета среди населения составляет 2 %. Диабет обычно является результатом относительного или полного отсутствия выработки эндогенного инсулина. Больные с частичной продукцией инсулина — это в основном пожилые люди, страдающие ожирением (II тип), тогда как больные с полным отсутствием инсулина (I тип), как правило, бывают моложе, хотя возможно и обратное. Диабет может быть и вторичным признаком других сопутствующих заболеваний. Лечение включает контроль за потреблением сахара с пищей, а также снижение массы тела при ожирении. Больным с диабетом I типа обычно требуется введение экзогенного инсулина; больные же с диабетом II типа могут лечиться пероральными сахароснижающими препаратами. Оперативные вмешательства у этих больных часто связаны с осложнениями диабета: сепсис, трофические язвы и поражение периферических сосудов.

Проблемы и осложнения

1. Периоперативный контроль уровня сахара в крови. У больных, получающих инсулин или длительно действующие сахароснижающие препараты, имеется риск интраоперационной гипогликемии. Контроль сахара крови необходимо продолжать также для того, чтобы в периоперационный период избежать гипергликемии. Ингаляционные анестетики повышают уровень сахара в крови. Эндокринный ответ на гипогликемию (глюкагон, адреналин) снижается во время анестезии. Бетаблокаторы могут способствовать возникновению длительной, замаскированной гипогликемии, так как ее симптомы будут смазаны.
2. Осложнения диабета, а. Поражение сосудов (15—60%)— декомпенсация ИВС и увеличение числа цереброваскулярных осложнений. Плохо переносится гипотония.
б. Гипертензия (30—60 %). Она тесно коррелирует с вегетативной нейропатией. Ней-ропатия вегетативной нервной системы может обусловить внезапную тахикардию, гипотонию и неожиданную остановку сердца. Она также приводит к замедлению опорожнения желудка, что увеличивает риск аспирации.
в. Кардиомиопатия. Она ведет к дисфункции желудочков. Больным может потребоваться мониторинг ЦВД и ДЗЛК.
г. Нефропатия. Гломерулонефрит и некроз канальцев почек повышает риск развития острой почечной недостаточности и инфекции мочевыводящих путей. Определение микроальбуминурии является чувствительным тестом диабетического микрососудистого поражения.
д. Инфекция. Сепсис — основная причина периоперативных осложнений.
е. Дыхательная система. С развитием диабета снижаются ФЖЕЛ и ОФВ1. Частота инфекции дыхательных путей и хронического обструктивного поражения легких возрастает, особенно у тучных больных.
ж. Ретинопатия. Имеется риск кровоизлияния при манипуляциях, сопровождающихся гипертензией, например при интубации.
з. Поражение атлантоокципитального сочленения. Лица, с юности страдающие диабетом, могут иметь сниженную подвижность шеи, что обусловливает трудности интубации.
3. Заболевания, сопутствующие диабету: гиперпитуитаризм, гипертиреоз, гиперадреналинизм, феохромоцитома, опухоль альфаклеток поджелудочной железы, ожирение, стресс и беременность.
4. Диабет может быть связан с медикаментозной терапией (или усугубляется при ее проведении). К провоцирующим препаратам относятся кортикостероиды, тиазидные диуретики и комбинированные оральные контрацептивы.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

Прежде всего оценивается контролируемость диабета. Любые операции, кроме срочных, при плохо контролируемом диабете должны быть отложены до проведения коррекции гипергликемии, дегидратации и ацидоза (диабетический кетоацидоз может симулировать острый живот). Во-вторых, определяются потенциальные осложнения, перечисленные выше. Ортостатическая гипотония и брадикардия в ответ на прием Вальсальвы свидетельствуют о нейропатии вегетативной нервной системы. Оценивается вероятность катаболического ответа на операционный стресс и длительное голодание.

Все больные, требующие обширных операций, должны получать инсулин, глюкозу и калий (внутривенно до операции). Дозы инсулина, введение глюкозы и ее уровень в крови обязательно регистрируются. При диабете II типа в случае небольшого оперативного вмешательства (короткий период голодания) назначается утроенная доза перорального препарата и уровень глюкозы в крови измеряется регулярно в течение всего дня операции.

Больным, получающим инсулин, в день операции не следует назначать длительно действующие инсулины. Подкожные или внутривенные инъекции инсулина проводятся у них по скользящему графику (т.е. с постоянной коррекцией дозы). Регулярно определяется уровень глюкозы в крови, и по мере необходимости вводится глюкоза или инсулин. В идеале к моменту операции больной должен иметь нормальное содержание сахара в крови и нормальные запасы гликогена. По возможности диабетики должны оперироваться в первую очередь. Премедикация осуществляется в обычном порядке.

Диабетический кетоацидоз купируется большими объемами физиологического раствора (750—1000 мл в первый час, а затем исходя из гидробаланса). Продолжается внутривенная инфузия инсулина с постоянной скоростью (по скользящему графику, как описано выше). Ежечасно определяются ЦВД и диурез, измеряется уровень ацидоза, калия и сахара в крови. Когда сахар крови снижается до 10 ммоль/л, начинают вводить 5 % глюкозу со скоростью 100 мл/ч. Хотя первоначальный уровень плазменного калия высок, его общее количество в организме истощается и могут потребоваться большие объемы калия, так как он проникает в клетку вместе с глюкозой. Если требуется срочная операция, следует начать лечение диабета, разрешение на выполнение операции дать лишь при улучшении биохимических показателей. (В других случаях острую хирургическую патологию, например сепсис, необходимо устранить, чтобы купиро-вать кетоацидоз.)

Проведение анестезии

Если имеется подозрение на застой в желудке, то применяются методы быстрой индукции. Лактатсодержащие внутривенные растворы (Гартмана, Рингера) необходимо избегать, так как лактат переходит в бикарбонат. Регионарные методы ослабляют стрессовую реакцию организма, однако перед их использованием должна быть учтена любая периферическая нейропатия. Следует избегать гипотонии и депрессии миокарда. Может быть целесообразной легкая гипервентиляция. Сахар крови должен поддерживаться на уровне 7—10 ммоль/л (в условиях гипергликемии усиливаются церебральные нарушения, связанные с застойной сердечной недостаточностью).

Послеоперационный период

Продолжать мониторинг сахара крови, пока не установится нормальный путь введения инсулина.

Ключевые вопросы:

    Оставьте отзыв


    Ссылка на эту страницу:
    https://anesteziologiya.com/keys/diabet/

    Ссылка на эту страницу для форумов:
    [URL="https://anesteziologiya.com/keys/diabet/"]Диабет[/URL]

    Ссылка на эту страницу в формате HTML:
    <a href="https://anesteziologiya.com/keys/diabet/">Диабет</a>