Черепно-мозговая травма

Черепно-мозговые травмы (ЧМТ) наблюдаются очень часто, но в боль­шинстве случаев они относятся к категории легких повреждений. Лишь 25 % больных, поступающих в приемные отделения вследствие травмы черепа, требуют госпитализации. Тем не менее смертность в результате травмы черепа составляет примерно 1 % от зарегистрированных леталь­ных исходов в Западной Европе, 25 % — от общего количества травм и 50 % — от числа травм, связанных с дорожнотранспортными происше­ствиями.

Первичное повреждение мозга возникает в случае необратимо­го повреждения нейронов во время тяжелого инсульта. Вторичное по­вреждение мозга наблюдается иногда после первичной травмы и явля­ется результатом церебральной ишемии и гипоксемии. Это поврежде­ние в значительной мере можно предупредить соответствующим лече­нием. Большинство (85 %) больных с тяжелой ЧМТ имеют гипоксемию в момент поступления в больницу, факторы, которые можно было бы устранить, становятся причиной смерти при ЧМТ более чем в 75 % слу­чаев. Период кратковременного просветления после первичной травмы свидетельствует о том, что первичная травма была не настолько тяже­лой, чтобы привести к летальному исходу. Наиболее частыми повреж­дающими факторами являются задержка с эвакуацией внутричерепной гематомы, плохо купированная эпилепсия, гипоксемия и гипотония.

Проблемы

1. Первичные реанимационные мероприятия.

2. Неврологическая оценка.

3. Специфическая терапия головного мозга.

4. Другие повреждения.

Анестезиологическое обеспечение

1. Дыхательные пути. Первичная травма может вызвать преходящее апноэ. Возобновле­ние спонтанного дыхания наблюдается обычно после развития церебрального ацидоза. Наруше­ния дыхания у больного без сознания возникают при обструкции дыхательных путей вследствие недостаточного разгибания головы, западения нижней челюсти, рвоты и(или) аспирации.

2. Дыхательная система. Неадекватность под­держания проходимости дыхательных путей или неудовлетворительный газообмен вынуждает прибегнуть к интубации трахеи. Интубация у всех больных, особенно у лиц с ЧМТ, находя­щихся в глубокой коме, осуществляется после введения анестетика или седативных препаратов с целью снижения прессорного ответа на ларин­госкопию. Допустима методика быстрой индук­ции с приемом Селлика. Вероятное повышение АД, а следовательно, и ЦВД при интубации предупреждается внутривенным введением ко­роткодействующих опиоидов (например, альфентанила) или лидокаина (1, 5 мг/кг). Тиопен-тал-натрий снижает потребность мозга в кисло­роде и является антиконвульсантом. Вентиляция в контролируемом режиме гарантирует адекват­ную оксигенацию и позволяет контролировать напряжение COz в артериальной крови.

3. Кровообращение. Кровопотеря при сочетанном ранении головы при ЧМТ может быть зна­чительной, но гипотония вследствие поврежде­ния мозга per se наблюдается нечасто. Следова­тельно, низкое АД должно наводить на мысль о других сопутствующих повреждениях. Доставка кислорода к мозгу зависит от адекватного цереб­рального перфузионного давления. Необходимо поддерживать системное АД для предотвраще­ния церебральной гипоксемии.

4. Быстрая оценка неврологических нарушений осуществляется до введения седативных средств или релаксантов в том случае, если планируется интубация. Объективность оценки и воспроизво­димость результата достигается при использова­нии шкалы комы Glasgow (см. раздел “Балль­ная система оценки состояния больного”).

5. Специфическая терапия мозга направлена на увеличение доставки оксигенированной крови в соответствии с метаболическими потребностями мозга. На практике это означает нормализацию системного АД и контроль внутричерепной гипертензии.

а. Повышение внутричерепного давления обусловливает снижение цереб­рального перфузионного давления. ВЧД может возрасти вследствие ушиба мозга при ЧМТ, отека или наличия внутричерепной гематомы. ИВЛ, ис­пользование положительного давления в конце выдоха, гиперкапния и нарушение оттока крови по венам шеи, а также обструкция эндотрахеальной трубки вызывают увеличение ВЧД. Монито­ринг ВЧД может осуществляться с помощью экстрадуральных, субдуральных или внутрижелудочковых датчиков, которые могут быть введе­ны под общей или местной анестезией. ВЧД можно изменять с помощью гипервентиляции, дренирования ликвора, положения больного и диуретиков. Гипервентиляция до РаСОг около 3, 0 КРа вызывает констрикцию церебральных со­судов и снижение ВЧД. Напряжение ниже этого уровня нецелесообразно, поскольку дальнейшего нарастания вазоконстрикции не наблюдается. Для улучшения венозного оттока шея больного должна быть выпрямлена, а голова приподнята на 15 °. Содержание воды в тканях мозга снижа­ется при внутривенном введении маннитола (0, 5 г/кг в течение 20 мин). Больной должен об­следоваться с целью выявления несахарного диа­бета и гипертермии, связанной с травмой мозга.

б. Снижение церебральных ме­таболических потребностей. Барбитураты, например тиопентал-натрий, снижают активность мозга и, следовательно, потребление им кислорода. Однако целесообразность их ис­пользования остается спорной. Они противопо­казаны больным в шоке и с гиповолемией; при­оритет здесь принадлежит сердечно-сосудистой терапии. Гипотермия также уменьшает метабо­лические потребности мозга, однако она широко не используется ввиду технических трудностей. Потребность мозга в кислороде значительно воз­растает при судорожной активности, предотвра­тить которую помогают антиконвульсанты, на­пример фенитоин.

6. Другие повреждения. Травма мозга редко воз­никает изолированно. Может иметь место травма кожи и костей черепа, а также твердой мозговой оболочки. Больным с открытыми переломами че­репа необходимо назначить антибиотики для про­филактики менингита и энцефалита. При ЧМТ часто повреждаются шейный отдел позвоночника и спинной мозг. ЧМТ при дорожнотранспортных происшествиях часто сочетается с ортопедической и торакальной травмами, а также с тупой травмой живота. Лечение таких повреждений нельзя от­кладывать из-за ЧМТ, однако при его проведении следует учитывать наличие ЧМТ. После оказания первой помощи эффективная терапия ЧМТ невоз­можна до полной остановки внутрибрюшного кровотечения, например при разрыве селезенки.

7. Смерть мозга (см. соответствующий раздел).

Ключевые вопросы:

    Оставьте отзыв


    Ссылка на эту страницу:
    http://anesteziologiya.com/keys/cherepno-mozgovaya-travma/

    Ссылка на эту страницу для форумов:
    [URL="http://anesteziologiya.com/keys/cherepno-mozgovaya-travma/"]Черепно-мозговая травма[/URL]

    Ссылка на эту страницу в формате HTML:
    <a href="http://anesteziologiya.com/keys/cherepno-mozgovaya-travma/">Черепно-мозговая травма</a>