Беременность: кесарево сечение

Родоразрешение путем кесарева сечения становится все более частым явлением; примерно 15—20 % детей рождаются таким образом. Подоб­ному повороту в акушерстве способствовали широкое применение мо­ниторинга плода и медико-правовые установки. Согласно статистичес­ким данным, отмечается снижение материнской смертности, хотя ле­тальность, причиной которой послужила анестезия, остается практичес­ки на прежнем уровне. Результаты регионарной анестезии по сравне­нию с общей более благоприятные. Выбор анестезии зависит от показа­ний к операции, степени срочности хирургического вмешательства, от­ношения пациента и умения анестезиолога правильно разобраться в си­туации. Ни один из методов анестезии не является идеальным.

Общая анестезия

Она обеспечивает более быструю индукцию в наркоз и, следовательно, начало операции; при этом меньше опасность гипотензии и лучше кон­троль за дыхательными путями. Но вместе с тем возникает и повышенный анестезиологический риск, больше вероятность аспирации и неудачной интубации, приводящих к асфиксии плода. Общая анестезия предпочтительна в случае нару­шений свертывающей системы крови, при невро­логических заболеваниях патологии поясничного отдела позвоночника, а также в ситуациях, когда для спасения плода исключительно важно осуще­ствить быстрое родоразрешение. Общая анесте­зия остается единственным методом выбора в слу­чае отказа пациентки от регионарной анестезии.

Проблемы

Они возникают вследствие физиологических из­менений у беременных женщин (см. соответст­вующий раздел).

1. Риск аспирации. Это основная причина ле­тальности и заболеваемости в связи с родами. Ас­пирация желудочного содержимого при рН < 2, 5 и в объеме > 0, 4 мл/кг значительно повышает ле­тальность. Пациенткам обязательно назначаются антагонисты Н2-рецепторов (такие, как ранитидин) и препараты, стимулирующие моторику же­лудка (такие, как метоклопрамид), за 1—2 ч перорально и за 10 мин до индукции в наркоз внутривенно. Риск регургитации снижается при про­ведении преоксигенации, быстрой индукции с обязательным использованием приема Селлика, при применении суксаметония, при отказе от руч­ной вентиляции перед интубацией, а также при экстубации после восстановления сознания.

2. Неудачная интубация — довольно частое яв­ление у беременных. В связи с этим важны тща­тельный предоперационный осмотр и оценка кри­териев сложности интубации, а также подбор со­ответствующего ларингоскопа и угла наклона его клинка. Повторные попытки при неудачной инту­бации должны быть прекращены как можно рань­ше, поскольку излишнее усердие при выполнении этой манипуляции может закончиться трагедией. В связи с возможным отеком слизистой оболочки гортани приходится выбирать эндотрахеальные трубки меньшего размера (7, 0—7, 5 мм).

3. Повышенный уровень метаболизма. Преоксигенация обязательна, но необходимо учиты­вать, что она достигается гораздо быстрее вслед­ствие снижения ФОЕЛ; ускоряется и время вымывания азота. У беременных на 20 % повышен уровень потребления кислорода.

4. Повышенная чувствительность к анестетикам. Необходимо учитывать эту особенность при использовании  ингаляционных  анестетиков, чтобы избежать угнетения сердечной деятель­ности матери и гипотензии.

5. Асфиксия плода. Лучше использовать левое боковое положение при операции, чтобы избе­жать сдавления сосудов аортокавальной системы. Для предотвращения развития гипоксии плода, а также гипоксии вследствие гипокапнии у матери необходимы мониторинг вентиляции и поддержа­ние нормальных значений РаС02 4, 0—4, 5 кПа.

6. Наличие сознания во время наркоза. Подоб­ная ситуация возможна при проведении анесте­зии без ингаляционных анестетиков. Использо­вание смеси 50 % кислорода с 50 % закиси азота при МАК 0, 5—0, 75 одного из ингаляционных анестетиков не приводит к усилению маточного кровотечения (хотя ингаляционные анестетики вызывают расслабление матки), но повышает оксигенацию матки и предотвращает возникно­вение депрессии новорожденного.

7. Влияние лекарственных препаратов на плод. Тиопентал быстро проходит через плацен­тарный барьер, но его уровень в тканях плода невысок благодаря метаболизму в печени плода и предельному разведению в крови. Ввиду этого откладывать извлечение плода не имеет смысла. Миорелаксанты быстро распадаются; отмечается их незначительный переход через плаценту. Галламин наиболее легко преодолевает этот барьер, поэтому от его использования лучше отказаться. Время действия суксаметония в нормальной до­зировке (1—2 мг/кг) обычно не увеличивается, несмотря на пониженную активность псевдохолинэстеразы. Закись азота приводит к депрессии плода. Продолжительность анестезии — менее важный показатель, чем интервал времени от на­чала выполнения разреза до извлечения плода.

8. Маточное кровотечение не усиливается при использовании небольших доз ингаляционных анестетиков.

9. Шкала Апгар. Оценка по этой шкале на пер­вой минуте жизни ребенка несколько ниже по сравнению с показателями при регионарной анестезии, что, вероятно, обусловлено скорее седатацией, нежели асфиксией. Чем больше про­должительность анестезии, тем меньше оценка по шкале Апгар.

Послеоперационный период

Для обезболивания необходимы опиоиды/антипростеноиды. Успешно применяется АКБ.

Регионарная анестезия

Ее применение позволяет женщине участвовать в родах, сводит к минимуму риск аспирации, по­зволяет избежать депрессии плода, но не устра­няет, а способствует повышению риска гиповен-тиляции у матери.

Противопоказания

1. Отсутствие согласия беременной.

2. Геморрагический диатез.

3. Нескорригированная гиповолемия.

4. Наличие кожной инфекции в зоне инъекции.

5. Аномальная чувствительность к местному анестетику.

6. Деформация позвоночника (относительное противопоказание).

7. Неврологические нарушения (относительное противопоказание).

Проблемы и осложнения

1. Аспирация. Риск ее возникновения значительно ниже, чем при общей анестезии, но в слу­чае неэффективности блокады или при осложне­ниях операции может потребоваться переход к общей анестезии. Все вышеуказанные меры про­филактики аспирации необходимо соблюдать до операции.

2. Гипотензия. Выбирается операционное поло­жение роженицы, позволяющее сместить матку влево. Распространение блока в краниальном на­правлении устраняется положением операцион­ного стола, несколько обратным положению Тренделенбурга (голова—вверх). Предваритель­но вводят внутривенно 1 л растворов кристалло­идов. Для поддержания артериального давления выше 100 мм рт.ст. используют инфузионный подпор и эфедрин (внутривенно). Кровяное дав­ление ежеминутно контролируется в течение первых 20 мин, а затем — каждые 3 мин. Симп­томы легкого головокружения или тошноты уст­раняются немедленно (до развития гипотензии). Предварительное внутримышечное  введение 15 мг эфедрина не снижает вероятности разви­тия гипотензии.

3. Полный спинальный блок. Необходимо про­верить положение эпидурального катетера; для этого используют тест-дозу 3 мл 0, 5 % раствора бупивакаина или 1, 5 % лидокаина. Спустя 5 мин оценивают характер блока. Случайное введение завышенной дозы менее опасно, чем крупные болюсные инъекции. Признаками полного спинального блока являются внезапная гипотензия, слабость в руках, спутанность сознания, фикси­рованные расширенные зрачки, сердечно-сосу­дистый коллапс и дыхательные нарушения. Ле­чение включает подачу 100 % кислорода, как можно более быструю интубацию с профилакти­кой аспирации, внутривенное введение жидкос­ти и эфедрина и(или) адреналина (внутривенно, капельно) при постоянном контроле артериаль­ного давления, а также усиление поворота на левый бок для смещения матки. Показано экс­тренное родоразрешение путем кесарева сече­ния. В течение нескольких часов необходима продленная ИВЛ.

4. Токсическая реакция. Легкое головокруже­ние, периоральная парестезия, подергивание мимической мускулатуры, судороги, сердечно-со­судистый коллапс и гипоксия — все это возмож­ные проявления токсичности местного анестетика. Лечение включает подачу 100 % кислорода через маску и левое боковое положение матери с опущенным головным концом стола. При судо­рогах необходимы введение тиопентала, а также интубация.

5. Головная боль после прокола твердой мозго­вой оболочки. Она развивается в течение 48 ч и обычно длится не более 6 дней; но встречаются и другие варианты течения. Вероятность возник­новения головной боли зависит от методики вы­полнения блокады и типа иглы (игла с “каран­дашным” острием значительно снижает вероят­ность появления боли). При сильной головной боли может потребоваться закрытие места про­кола твердой мозговой оболочки с помощью гемокоагуляции.

6. Местные анестетики. При эпидуральной анестезии требуются большие объемы препара­тов: около 1, 0— 1, 4 мл на 1 сегмент (общая доза 15—25 мл). Бупивакаин вызывает более глубо­кий и длительный блок, чем лидокаин, но имеет более узкий терапевтический индекс.

При спинальной анестезии обычно требуется максимум 3 мл гипербарического 0, 5 % раствора бупивакаина.

Послеоперационный период

Обезболивание осуществляется с помощью про­дленной эпидуральной аналгезии через катетер растворами местных анестетиков и(или) опиоидами.

Ключевые вопросы:

    Оставьте отзыв


    Ссылка на эту страницу:
    http://anesteziologiya.com/keys/beremennost-kesarevo-sechenie/

    Ссылка на эту страницу для форумов:
    [URL="http://anesteziologiya.com/keys/beremennost-kesarevo-sechenie/"]Беременность: кесарево сечение[/URL]

    Ссылка на эту страницу в формате HTML:
    <a href="http://anesteziologiya.com/keys/beremennost-kesarevo-sechenie/">Беременность: кесарево сечение</a>