Астма

Астма – это хроническое заболевание, характеризующееся повышенной реакцией трахеобронхиального дерева на различные стимулы (например, ингаляционные аллергены, инфекция, физическая нагрузка, тревожное состояние, простуда или лекарственные препараты). Заболевание прояв­ляется распространенным сужением дыхательных путей с отеком слизи­стой оболочки и воспалительной инфильтрацией клеток дыхательных путей. Обратимость обструкции дыхательных путей является характер­ным признаком, отличающим астму от постоянной обструкции ТБД при хроническом бронхите и эмфиземе. Тяжесть обструкции дыхательных путей варьирует в широких пределах, но сопротивление дыхательных путей может оставаться в пределах нормы в течение длительного време­ни. Распространенность астмы составляет 3—6%.

Проблемы и осложнения

1. Тревожность больного, анестетики и мани­пуляции в дыхательных путях могут вызвать их реакцию.

2. Набухание слизистой оболочки дыхатель­ных путей.

3. Адреналовая супрессия.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

Периодически появляющееся стридорозное ды­хание, диспноэ и кашель являются типичными симптомами, отмечаемыми при постановке диа­гноза. Дополнительные признаки заболевания:

потливость, беспокойство, включение вспомога­тельной дыхательной мускулатуры, цианоз и не­достаточное дыхание при разговоре. Степень тя­жести заболевания лучше всего определяется при спирометрии (ОФВ1, ОФВ1/ФОВЛ, ПОСвыд), в том числе с помощью функциональ­ной пробы на введение бронходилататоров. Уве­личение PaCOz наблюдается лишь в тяжелых случаях (ОФВ1 < 25 % нормы). Изменения ЭКГ (синусовая тахикардия, перегрузка правого же­лудочка, отклонение электрической оси вправо) являются неспецифическими признаками и опре­деляются только в тяжелых случаях. РГК редко помогает в диагностике или оценке тяжести астмы, но она позволяет обнаружить ателектазирование вследствие нарушения проходимости ТБД, пневмонию, пневмоторакс, сердечную дилатацию, а также инородные тела у детей.

Для оптимизации состояния больного перед операцией могут потребоваться физиотерапия, антибиотики и регидратация. Терапия бронходилататорами в виде аэрозолей должна проводить­ся до анестезии и оставаться доступной (с помо­щью распылителя в дыхательном контуре) во время анестезии. В литературе нет сообщений о всестороннем исследовании премедикации при астме. Следует избегать применения антагонис­тов Н2-рецепторов, так как они могут маскиро­вать бронхоконстрикцию, вызванную стимуля­цией Hi-рецепторов. Нет доказательств, что опиоиды вызывают прямую или рефлекторную бронхоконстрикцию, однако необходимо при­нять во внимание вероятность депрессии дыха­ния вследствие их использования. Препараты, стимулирующие выброс гистамина (например, морфин), должны быть исключены. Холинолитики могут увеличивать вязкость секретов дыха­тельных путей. В периоперационный период аст­матикам может потребоваться поддерживающая стероидная терапия.

Проведение анестезии

С учетом вида операции регионарная анестезия является методом выбора, однако следует избе­гать высокого блока, способного повлиять на функцию мышц грудной клетки.

Может использоваться индукция тиопенталом, хотя предпочтительно применение метогекситала. Лидокаин (1—2 мг/кг внутривенно), поверхностная анестезия спреем или ингаляция бронходилататора необходимы после индукции для предотвращения спазма дыхательных путей в ответ на интубацию. Кетамин реже всех других анестетиков вызывает бронхоконстрикцию, хотя этот его защитный рефлекс может теряться при использовании во время анестезии бетаблокаторов. Кетамин увеличивает секрецию желез ТБД. Индукция газообразными анестетиками может усилить тревожность больного.

Галотан, энфлюран и изофлюран оказывают благоприятное влияние на бронхоконстрикцию;

последние два наиболее безопасны, поскольку они не сенсибилизируют миокард к катехоламинам или теофиллину. Наилучшую бронходилатацию обеспечивает анестезия эфиром. Умень­шение печеночного кровотока и, следовательно, инактивация теофиллина могут потребовать сни­жения скорости инфузии теофиллина во время анестезии. Теофиллин может приводить к увели­чению почечной экскреции калия.

Миорелаксация и ИВЛ обеспечивают наилуч­шую оксигенацию, поэтому целесообразно использование объемного вентилятора. Может применяться анестезия со спонтанным дыханием без интубации трахеи, что позволяет избежать стимуляции дыхательных путей при интубации.

Панкурониум и векурониум — наиболее удобные недеполяризующие релаксанты. Алкурониум и кураре вызывают выброс гистамина, что может обусловить повышенную сопротивляе­мость дыхательных путей. Необходимо удосто­вериться, что трубка располагается в верхнем отделе трахеи и не стимулирует карину. Венти­ляция должна проводиться с низкой частотой, что способствует более полному распределению газа, и при большей продолжительности выдоха для обеспечения его полноты. Во время ИВЛ осуществляется контроль давления в дыхатель­ных путях, сатурации, концентрации выдыхае­мого С02 и напряжения газов артериальной крови. Экстубацию лучше выполнить на той ста­дии остаточной анестезии, которая позволяет предупредить реакцию дыхательных путей на эту манипуляцию.

Послеоперационный Регионарная анестезия имеет преимущества период ввиду отсутствия депрессии дыхания. Опиоиды следует вводить осторожно и лучше всего инфузоматом. Регидратация проводится с помощью кристаллоидов. В тяжелых случаях рассматри­вается возможность перевода больного в ОИТ и продолжения ИВЛ.

Аминофиллин: нагрузочная доза 5—6 мг/кг;

поддерживающая  доза  0, 5— 0, 9 мг/кг в час;

терапевтический уровень 10— 20 мкг/мл.

Ключевые вопросы:

    Оставьте отзыв


    Ссылка на эту страницу:
    http://anesteziologiya.com/keys/astma/

    Ссылка на эту страницу для форумов:
    [URL="http://anesteziologiya.com/keys/astma/"]Астма[/URL]

    Ссылка на эту страницу в формате HTML:
    <a href="http://anesteziologiya.com/keys/astma/">Астма</a>