Анестезия в педиатрии: практические рекомендации

Безопасность пациента в педиатрической анестезии базируется на глу­боком понимании основных вопросов педиатрии (обсуждавшихся выше). Хирургические вмешательства у новорожденных и большинство операций у детей должны выполняться в специализированных центрах.

Проблемы

1. Размеры. Требуется различное специальное оборудование, например для детей до 20 кг, — специальная дыхательная аппаратура. Для анес­тезиолога, не имеющего постоянной педиатри­ческой практики, такое оборудование может ока­заться незнакомым.

2. Метаболизм. Высокий по сравнению со взрос­лыми уровень метаболизма и физиологическая неразвитость системы дыхания у ребенка увели­чивают вероятность десатурации и (что чаще) ги­поксии.

3. Механизмы регуляции гомеостаза. Многие из них недостаточно развиты, чтобы эффективно сопротивляться возникающим изменениям (на­пример, при гипотермии, гипогликемии и др.).

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

Предоперационная   оценка   новорожденного предполагает контакт с его родителями. Им не­обходимо объяснить план лечения, можно даже предложить им присутствовать во время индук­ции в наркоз. Многие дети испытывают страх при разлучении с родителями, переживают раз­луку так же, как боль или смерть.

Включение в премедикацию атропина у детей до 1 года позволяет исключить орофарингеальную гиперсекрецию и снизить вероятность раз­вития брадиаритмии. Детям более старшего воз­раста можно назначить седативные препараты и анальгетики.

Локальное аппликационное использование местных анестетиков (кремы) позволяет значи­тельно уменьшить боль при венепункции.

Проведение анестезии

Перед проведением анестезии необходимо заблаговременно подсчитать дозы препаратов, кото­рые могут потребоваться в неотложной ситуации. Следует определить объем крови ребенка; допускается операционная кровопотеря до 10 % ОЦК, при превышении которой обязательна трансфузионная коррекция. Можно использо­вать индукцию как ингаляционными, так и внут­ривенными анестетиками, но до начала операции должен быть обеспечен сосудистый доступ.

Интубация в сознании выполняется только у новорожденных и только по специальным пока­заниям, например таким, как трахеопищеводная фистула.

Для снижения периоперационной потребнос­ти в опиоидах целесообразно проведение комби­нированной (общей с регионарной или местной инфильтрационной) анестезии.

Мониторинг дыхания и сердечных тонов про­водится с помощью прекардиального или пище­водного стетоскопа. Контроль температуры осу­ществляется с носоглотки, пищевода или с термо­датчика, установленного в прямой кишке. В свя­зи с особенностью дыхания (частое, с малым ды­хательным объемом) необходим анализ выдыхае­мых газов; их забор проводится из интубационной трубки несколько раз для сравнения.

Используются эндотрахеальные трубки без манжетки; при вентиляции можно определить не­которую утечку дыхательной смеси. За счет этого в послеоперационный период снижается вероят­ность развития постинтубационного стридора. Проводится строгий контроль за фиксацией труб­ки и ее коннекторов. При проведении интубаци­онной трубки и ее смещении во время ИВЛ воз­можны травма дыхательных путей, а также пере­гиб трубки или ненамеренная интубация одного из бронхов. Дети с массой тела более 20 кг в спе­циальном дыхательном оборудовании не нужда­ются. У детей раннего возраста, особенно у ново­рожденных и грудных, необходимо применение дыхательных систем с пониженным сопротивле­нием газотоку и мертвым пространством. Одним из таких типов систем является модифицирован­ная Jackson— Rees Т-образная система, в которой отсутствуют клапаны и создается пониженное со­противление. Для проведения вентиляции с поло­жительным давлением необходима подача свеже­го газа около 200 мл/кг с минимальным газото­ком 3 л/мин. При спонтанном дыхании подача свежего газа должна втрое превышать расчетную минутную вентиляцию. Минутная вентиляция со­ставляет примерно 100 мл/кг + 1 л. Недостатками этой системы являются трудности в фильтра­ции механических примесей из газа, его подогрев и увлажнение.

Обеспечивается постоянный контроль под­держиваемой температуры и влажности. Темпе­ратура в операционной должна быть повышена; ребенок укутывается в теплые, подбитые ватой пеленки. Особенно важно, чтобы прикрытой была голова. Очень маленькие дети обогревают­ся теплом от источников излучения. Пациент по­мещается на водяной матрац с регулируемой температурой воды. Хирургические жидкости для обработки кожи, полоскания и промывания внутренних полостей должны быть подогреты­ми. Инфузионные растворы вливают, предвари­тельно пропуская их через подогревающие уст­ройства. В дыхательный контур могут быть встроены датчики, определяющие температуру и влажность дыхательной смеси, однако это созда­ет дополнительное мертвое пространство.

Для точной оценки гидробаланса ведется под­счет веса салфеток и тампонов с кровью. По раз­нице их веса в использованном виде и в стериль­ном состоянии быстро оценивается кровопотеря. Инфузия во время операции должна быть рас­считана с учетом исходного состояния гидрата­ции, предоперационного голодания, интраоперационных потерь и послеоперационных потреб­ностей. Детям до 1 года в инфузию включают растворы кристаллоидов с низким содержанием солей, так как учитывается еще недостаточная развитость выделительной функции почек.

К концу операции восстанавливается мышеч­ный тонус, и при пробуждении ребенок экстубируется.

Послеоперационный До восстановления исходного уровня сознания период ребенок получает ингаляцию кислорода, после че­го переводится в палату к родителям. Энтеральное питание следует начать как можно раньше.
Используемые формулы

Для определения размера эндотрахеальной труб­ки у детей до 1 года существует специальная таб­лица.

Возраст, мес Внутренний диаметр, мм Длина, см
0-3 3, 0-3, 5 10
3-6 3, 5 11
6-12 4, 0 12

Размер трубки (мм) после года = возраст/4 +4, 0

Длина трубки (см) = возраст/2 +12

Масса тела при рождении (доношенного ребенка) = 3 — 4 кг

Масса тела ребенка 1—8 лет = 2 х возраст + 8 (кг)

Масса тела ребенка старше 9 лет = 3 х возраст (кг)

Ключевые вопросы:

    Отзывов: 7 на «Анестезия в педиатрии: практические рекомендации»

    • Валентина   

      Предстоит в скором времени делать ребенку операцию. Ничего сложного, но анестезию придется проводить общую. Очень переживаю по этому поводу. Подчеркнула из статьи на что необходимо обратить внимание. Надеюсь все пройдет хорошо.

    • Владимир   

      При любой операции, которая касается внутренних органов, нужно проводить общую, или есть исключения? Просто я боюсь, что могу не выдержать такого.

    • Валя   

      У меня растет маленький ребенок. Конечно не дай Бог иметь причину для операции и применения анестезии, но выражаю благодарность за статью. Буду знать, на что обращать внимание. По своему опыту знаю, анестезиологи разные, и анестезии разные. Даже сказала бы – кардинально.

    • Света   

      Познавательная статья, надеюсь не придется столкнуться с этим, но теперь многое знаю. И соглашусь с комментарием выше- многое зависит от анестезиолога и анестезии

    • Анна   

      Информативная статья. При проведении операций детям, общий наркоз бывает необходим иногда даже чаще, чем для взрослых. И от квалификации анестезиолога благоприятный исход операции зависит не в меньшей степени, нежели чем от квалификации хирурга.

    • елена    Осака

      При любой внутриполостной операции требуется наркоз, важно что бы был опытный анестезиолог, от этого многое зависит,как пройдёт операция,и как себя будит чувствовать пациент после неё.

    • Оксана   

      Познавательная статья, помогла мне подготовиться к экзамену (так как учусь в меде). Знаю ребят, которые учатся на анестезиолога, достаточно умные парни, но никому все же не желаю с этим сталкиваться, ни родителям, ни врачам.

    Оставьте отзыв


    Ссылка на эту страницу:
    https://anesteziologiya.com/keys/anesteziya-v-pediatrii-prakticheskie-rekomendacii/

    Ссылка на эту страницу для форумов:
    [URL="https://anesteziologiya.com/keys/anesteziya-v-pediatrii-prakticheskie-rekomendacii/"]Анестезия в педиатрии: практические рекомендации[/URL]

    Ссылка на эту страницу в формате HTML:
    <a href="https://anesteziologiya.com/keys/anesteziya-v-pediatrii-prakticheskie-rekomendacii/">Анестезия в педиатрии: практические рекомендации</a>