Анестезия в педиатрии: основные положения

Система дыхания

По сравнению со взрослыми у детей имеются ха­рактерные особенности, перечисленные ниже.

Большая голова, короткая шеи и крупный язык.

Узкие носовые ходы и облигатное носовое дыхание.

Высокое переднее расположение гортани с самым узким просветом на уровне перстневидно­го хряща (СЗ—4).

Надгортанник U-образной формы согнут к оси трахеи под углом 45°. Карина трахеи шире и находится на уровне Т2 (у взрослых на уровне Т4); главные бронхи отходят под равными угла­ми.

При рождении количество альвеол у детей со­ставляет лишь 10 % количества альвеол у взрос­лого человека.

У новорожденных 21—22 генерации бронхов, и лишь к 3 годам появляется 23-я.

Стенка грудной клетки очень податлива, функциональная остаточная емкость легких мала. У новорожденных в конце выдоха может происходить закрытие дыхательных путей. Объем закрытия (closing volume) становится больше ФОЕЛ лишь к 5 годам.

Резервы дыхательного объема ограничены ввиду горизонтального положения ребер, сла­бых межреберных мышц и большого живота. Минутная альвеолярная вентиляция увеличива­ется не за счет дыхательного объема, а за счет частоты дыхания. У новорожденных она состав­ляет около 32 в минуту. Частота дыхания может быть подсчитана для возраста от 1 года до 13 лет по формуле (24 — возраст/2 в минуту).

Дыхательный цикл графически представляет собой синусоиду без пауз после выдоха.

Потребление кислорода относительно высо­кое (3 мл/кг/мин у взрослых и 6 мл/кг/мин у новорожденных). При рождении показатели РаСO2 и PaCO2 низкие.

Сердечно-сосудистая система

При рождении значительно снижается сопротив­ление легочных сосудов. Заполненные воздухом альвеолы создают механическую поддержку со­судам; тонус легочных сосудов снижается при повышении парциального напряжения кислоро­да в альвеолах. Повышенный приток крови к ле­вому предсердию увеличивает в нем давление, и межпредсердная перегородка закрывает оваль­ное отверстие. Прекращение кровотока через плаценту (очень низкое сопротивление сосудис­того ложа) приводит к повышению системного сосудистого сопротивления. Эти изменения в со­четании с падением легочного сосудистого со­противления приводят к уменьшению кровотока через артериальный проток (т.е. слева направо). В результате локального увеличения РаС>2 начи­нает сокращаться мышечная стенка артериально­го протока, однако встречается его функцио­нальное (не постоянное) закрытие. У новорож­денных отмечается склонность к смешанной цир­куляции вследствие гипоксии или ацидоза, воз­никающего при лабильности сопротивления ле­гочных сосудов.

Объем крови при рождении составляет около 85 мл/кг. В случае кровопотери, составляющей 10 % объема циркуляции, необходима гемотрансфузия.

При рождении уровень гемоглобина составля­ет 18 г/дл; к трем месяцам жизни он снижается до 10 г/дл.

У детей отмечаются высокая частота пульса и низкое кровяное давление (эти показатели в 2 года: около 110 уд/мин и 95/55 мм рт.ст.). Частым явлением, свойственным возрастной норме, считается синусовая аритмия, тогда как все остальные нарушения ритма должны рас­сматриваться как патологические. Достаточно велик  объем  несокращающейся  сердечной мышцы (60 %; у взрослых   30 %). Сердечный выброс увеличивается преимущественно за счет частоты пульса, но не за счет ударного объема. У новорожденных из-за утолщенных стенок пра­вого желудочка наблюдается правосторонняя ак­сиальная девиация, однако уже к шести месяцам толщина стенок выравнивается, а затем увеличи­вается в левом желудочке.

Нервная система Миелинизация волокон в течение первого года жизни неполная. При рождении отсутствует ре­акция на укол иглой, к двум неделям появляется диффузный ответ, а к трем месяцам — целена­правленное отдергивание. Минимальная альвео­лярная концентрация галотана выше, чем у взрослых (0, 75 %), и составляет у новорожденных 0, 87 %, ay грудных детей — 1, 20 %. Это может быть связано с незрелостью ЦНС. У ново­рожденных отмечается повышенный уровень эн-дорфинов и энкефалинов, который примерно в 3—4 раза больше, чем у взрослых.

Наркотические препараты легко угнетают чувствительность системы дыхания к углекисло­му газу. Безопасную аналгезию обеспечивает внутримышечное введение 1 мг/кг кодеина.

Незрелость центральной регуляции дыхания может проявляться эпизодами часто возникаю­щей периодизации дыхания и апноэ во сне.

Снижена симпатическая реакция на кровопотерю.

Неразвитость нейромышечной передачи в те­чение первых 4 нед жизни создает очень высо­кую чувствительность к недеполяризующим миорелаксантам.

Мочевыделительная система

Объем внеклеточной жидкости при рождении повышен (40 % всей воды в организме, тогда как у взрослых — 30 %). Объем распределения мно­гих препаратов также повышен (например, суксаметония).

Функция почек недостаточно развита, но в течение одного месяца объем основных функций достигает 80 %. Новорожденные неспособны удерживать большое количество жидкости или вводимого натрия.

В течение первой недели жизни потребность в жидкости невелика и составляет 4 мл/кг/ч. Су­точная потребность для ребенка может быть рас­считана по приведенной ниже формуле.

Масса тела, кг Количество жидкости
До 10 100 мл/кг/сут
10-20 1000 мл + 50 [м.т.(кг) – 10] мл/кг/сут
20-30 1500 мл + 20 [м.т. (кг) – 20] мл/кг/сут

Потребность в электролитах: натрий — 2—3 ммоль/кг/сут; калий — 1—2 ммоль/кг/сут.

Температура

У новорожденных и грудных детей довольно вы­сокое соотношение площади поверхности к массе тела. Поверхность головы составляет значитель­ную часть общей площади поверхности тела, поэтому, если она охлаждается, у ребенка быстро снижается температура. У детей не развита защитная реакция на гипотермию (отсутствует способность к повышению температуры, а также недостаточная вазоконстрикция).

Доношенные новорожденные справляются с небольшими изменениями внешней температу­ры, а недоношенные и ослабленные должны по­мещаться в термонейтральные условия. Крити­ческая температура — это уровень, ниже которо­го обнаженный человек неспособен поддержи­вать температуру тела. Критическая температура у взрослых составляет 6 “С, а у доношенных но­ворожденных 23 “С.

Постоянство уровня гликемии

У детей до 1 года может развиться опасная гипогликемия при вынужденном голодании в пред­операционный период, а также после операции в том случае, если возобновление питания отсро­чено. У здоровых детей 1—5 лет даже через 8 ч голодания сохраняется нормальный уровень гликемии.

Ключевые вопросы:

    Оставьте отзыв


    Ссылка на эту страницу:
    http://anesteziologiya.com/keys/anesteziya-v-pediatrii-osnovnye-polozheniya/

    Ссылка на эту страницу для форумов:
    [URL="http://anesteziologiya.com/keys/anesteziya-v-pediatrii-osnovnye-polozheniya/"]Анестезия в педиатрии: основные положения[/URL]

    Ссылка на эту страницу в формате HTML:
    <a href="http://anesteziologiya.com/keys/anesteziya-v-pediatrii-osnovnye-polozheniya/">Анестезия в педиатрии: основные положения</a>