Анестезия в офтальмологии

В этой области практической анестезиологии чаще приходится сталки­ваться с пациентами раннего детского или старческого возраста и, сле­довательно, с соответствующими анестезиологическими проблемами. При наличии расстройств зрения у таких больных, как правило, имеет­ся основная патология, например сахарный диабет, мышечная дистро­фия, болезнь Дауна. Анестезия в офтальмологии должна обеспечить неподвижность глаза при сохранении низкого внутриглазного давления (ВГД) и предупредить мышечное напряжение внешних глазных мышц, кашель, тошноту и рвоту. При интраокулярных операциях в отличие от экстраокулярных (таких, как коррекция косоглазия) особое внимание уделяется стабилизации ВГД.

Проблемы

1. Дыхание. Непосредственная близость глаза к дыхательным путям в большинстве случаев тре­бует интубации, что позволяет хирургу обеспе­чить хороший операционный доступ, а также нормокарбию за счет вентиляции с перемежаю­щимся положительным давлением.

2. Внутриглазное давление. В норме оно равно 16+5 мм рт.ст. Продолжительный контроль ВГД необходим для оценки объема продукции и дренажа жидкости, а также объема стекловидно­го тела. Те же факторы, которые влияют на уро­вень ВЧД, за короткий промежуток времени могут изменить и ВГД. Например, при систоли­ческом артериальном давлении ниже 90 мм рт.ст. ВГД уменьшается. Необходимо избегать венозного застоя (положение пациента, кашель, напряжение), равно как и вазодилатации, свя­занной с повышенным РаС02. Эти быстро дейст­вующие факторы нарушают состояние объемно­го кровотока сосудистой оболочки глаза, кото­рое тесно коррелирует с ВГД.

Значительный подъем ВГД отмечается при выполнении ларингоскопии и интубации, осо­бенно если они затруднены.

3. Открытый глаз. Главное условие анестезии — избегать повышения ВГД во время внутриглаз­ного этапа операции, так как это может привести к истечению стекловидного тела. Суксаметоний повышает ВГД на 7— 12 мм рт.ст., особенно если он вводится струйно при быстрой индукции (чего следует избегать). По возможности лучше отложить операцию до спонтанного опорожне­ния желудка. В качестве альтернативного варианта может быть использована быстрая индук­ция с помощью недеполяризующих миорелаксантов. Однако если существует риск аспира­ции, следует своевременно предпринять необхо­димые профилактические меры.

4. Окулокардиальный рефлекс возникает на различных этапах операции, но чаще всего в мо­мент тракции наружных мышц глазного яблока. Рефлекс проявляется брадикардией, эктопичес­ким или узловым ритмом. Афферентная импульсация проходит через цилиарный ганглий к зри­тельной порции тройничного нерва и далее через гассеров ганглий к чувствительному ядру чет­вертого желудочка. Эфферентный путь лежит через блуждающий нерв. В случае появления брадикардии хирурга просят прекратить тракцию мышц. Аритмию можно устранить внутри­венным введением атропина; одновременно сле­дует оценить адекватность глубины анестезии. Целесообразность профилактических мероприя­тий оспаривается.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

Анестезиологические проблемы у пациентов ран­него детского или старческого возраста должны приниматься во внимание в первую очередь. Не­обходимо, чтобы премедикация была направлена на устранение беспокойства, предотвращение тошноты и рвоты, что позволило бы избежать повышения ВГД. Взрослым пациентам назнача­ются бензодиазепины (мягко снижающие ВГД) и противорвотные препараты. Обычно боль не бывает сильной, поэтому от опиоидов следует отказаться. У детей чаще используется прометазин или атропин.

Проведение анестезии

1. Регионарная анестезия. Все обычные оф­тальмологические операции могут проводиться с регионарным обезболиванием. Необходимы тща­тельный подбор пациентов и послеоперацион­ный мониторинг. Все чувствительные нервы глаза проходят позади цилиарного ганглия. Рет-робульбарная блокада выполняется при поворо­те глаза кнутри и кнаружи. От нижненаружного угла орбиты в направлении к задней поверхнос­ти глаза вводится игла 25го размера до момента подергивания глаза. Затем вводится 2 мл 2 % раствора лидокаина. Из осложнений встречают­ся ретробульбарное кровотечение, приводящее к экзофтальму, окулокардиальный рефлекс, внут­ривенное или субарахноидальное введение мест­ного анестетика. В конъюнктивальный мешок вво­дится аметокаин. Круговая мышца глаза (иннервируемая веточкой VII пары черепных нервов) также должна быть заблокирована; это достига­ется введением 6 мл 2 % раствора лидокаина.

2. Общая анестезия. Все анестетики, исполь­зуемые для индукции, за исключением кетамина, вызывают снижение ВГД. Все ингаляцион­ные анестетики, за исключением закиси азота, понижают ВГД (энфлюран на 30 %). Закись азота повышает ВГД, особенно если в полости глаза есть воздух или гексафторид серы, кото­рый используется при некоторых операциях на сетчатке, включая операции по ее отделению.

Недеполяризующие миорелаксанты слабо влияют на ВГД, однако кураре может несколько его снизить.

Повышение ВГД вследствие применения суксаметония можно несколько нивелировать введе­нием ацетазоламида или бетаблокаторов. Если пациенты принимают глазные капли, содержа­щие экотиопат, то при использовании суксамето-ния может возникнуть продленное апноэ. Эти капли содержат фосфорорганические соедине­ния, которые ингибируют холинэстеразу и ис­пользуются в лечении глаукомы.

Другими причинами повышения ВГД являют­ся гиперкарбия, гипоксемия, кашель, напряже­ние и повышенное ЦВД. Рекомендуется исполь­зование капнографии.

Опиоиды незначительно влияют на периоперационный уровень ВГД, но адекватная глубина анестезии позволяет удерживать его на низком уровне. Во время индукции они ослабляют эф­фект подъема ВГД при проведении ларингоско­пии. Внутривенное введение лидокаина в дозе 1, 5 мг/кг также подавляет прессорную ответ­ную реакцию.

Если, несмотря на адекватную анестезию, от­сутствие гиперкарбии или гипертензии и наличие хорошего венозного оттока ВГД повышается, мож­но попытаться его снизить внутривенным введе­нием маннитола в дозе 1 г/кг. В мочевом пузыре должен быть установлен катетер. Маннитол начи­нает действовать через 20 мин после введения.

Послеоперационный период

Как во время индукции, так и при пробуждении пациента нужно обеспечить гладкое течение, ис­ключающее возникновение кашля и мышечного напряжения. Решение экстубировать пациента следует хорошо обдумать. Необходимо исполь­зовать эффективные противорвотные препара­ты. Проснувшийся пациент находится в постели с приподнятым головным концом; оперирован­ный глаз должен быть как можно выше при слегка наклоненной голове. Поскольку боли обычно не бывают выраженными, лучше избе­гать использования опиоидов. В послеопераци­онный период необходимо предупреждать веро­ятность острого приступа глаукомы и поврежде­ний роговицы.

Ключевые вопросы:

    Один отзыв на «Анестезия в офтальмологии»

    • Валентина   

      Мне делали региональную анестезию во время операции на глаза. Я боялась, что этого будет слишком мало, но на деле оказалось достаточно. Главное – справится со своими нервами перед операцией.

    Оставьте отзыв


    Ссылка на эту страницу:
    http://anesteziologiya.com/keys/anesteziya-v-oftalmologii/

    Ссылка на эту страницу для форумов:
    [URL="http://anesteziologiya.com/keys/anesteziya-v-oftalmologii/"]Анестезия в офтальмологии[/URL]

    Ссылка на эту страницу в формате HTML:
    <a href="http://anesteziologiya.com/keys/anesteziya-v-oftalmologii/">Анестезия в офтальмологии</a>