Анестезия у больных с заболеванием печени

Операция может быть связана или не связана с заболеванием печени. Заболевания печени имеют различную этиологию, и поскольку печень выполняет разнообразные функции, анестезия может воздействовать на нее различным образом. Больные с печеночной недостаточностью представляют группу высокого риска в отношении анестезии. Классификация (в модификации варианта Child) оценки риска при печеночной недостаточности включает 5 критериев: определение асцита, энцефалопатии, билирубина, альбумина и протромбинового времени.

Проблемы

1. Фармакокинетика.

а. Распределение. Снижение альбумина плазмы приводит к уменьшению связывания с белком, которое в свою очередь ведет к повышению свободной концентрации препаратов и их эффекта (например, тио-пентал-натрий). Поскольку несвязанная фракция препарата увеличивается, она способна перераспределяться; следовательно, объем распределения препаратов, связывающихся с белком, возрастает (например, панкурониума).

б. Детоксикация. Снижение функции гепатоцитов приводит к уменьшению печеночного клиренса препаратов, например бензодиазепинов и опиоидов.

в. Элиминация. Больные с нарушенной функцией печени часто имеют сниженную экскрецию желчи.

2. Асцит.

Наличие асцита указывает на тяжелую печеночную недостаточность. Исход улучшается при ее лечении диуретиками (или с помощью перитонеовенозного шунтирования). Асцит увеличивает интраабдоминальное давление и, следовательно, вызывает падение ФОЕЛ.

3. Коагулопапгия. Отмечается снижение продукции витамин-К-зависимых факторов (II, VII, IX и X), витамин-К-независимых факторов (V, XI, XII и XIII) и фибриногена. Наблюдаются также тромбоцитопения (вследствие сопутствующего гиперспленизма) и нарушения функции тромбоцитов.

4. Почки. Существует риск гепаторенального синдрома (характеризуется очень низким содержанием натрия в моче) и острого тубулярного некроза (наличие натрия в моче). Наблюдаются также значительная задержка натрия и воды (связанная с низкой плазменной концентрацией натрия, если задержка воды превышает задержку натрия) и увеличение объема плазмы при возрастании объема внеклеточной жидкости.

5. Сердечно-сосудистая система. Высокий сердечный выброс (до 14 л/мин) и снижение периферического сопротивления являются признаками тяжелого хронического заболевания печени.

6. Вовлечение системы дыхания характеризуется снижением РС>2 вследствие внутрилегочного шунтирования, изменения соотношения вентиляция/перфузия и плеврального выпота.

7. Метаболические изменения включают риск гипогликемии и задержки натрия. Растворы глюкозы наиболее пригодны для инфузии (однако следует учитывать риск водной нагрузки). Часто обнаруживается метаболический алкалоз неясного генеза.

8. Неврологические нарушения. Энцефалопатия связана с печеночной недостаточностью. Рекомендуется лечение лактулозой для захвата аммиака из кишечника и неомицином (стерилизация кишечника).

9. Лекарственная терапия. При некоторых заболеваниях печени назначаются кортикостероиды; их влияние также следует учитывать.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

Перед проведением анестезии больной с печеночной недостаточностью должен быть полностью обследован, а его состояние по возможности оптимизировано гепатологом. Для достижения оптимального предоперационного состояния (особенно в отношении питания) может потребоваться несколько дней или недель. Минимум исследований включает OAK, оценку свертывающей системы крови, М+Э, ФПП и сахара крови, а также ЭКГ, РГК, анализ артериальных газов и определение наличия гепатита В. При выборе премедикации необходимо учитывать изменения фармакокинетики. Премедикация должна быть легкой; при этом следует избегать опиоидов. До операции может потребоваться назначение витамина К и маннитола.

Проведение анестезии

Мониторинг должен включать ЦВД, капнографию для поддержания нормокарбии, канюляцию лучевой артерии (АД и газовый состав крови), контроль диуреза через катетер, температуру, периферический нейростимулятор (метаболизм релаксантов может быть нарушенным) и ДЭЛК, если имеются тяжелые гемодинамические и миокардиальные нарушения.

1. Регионарная анестезия. Если есть возможность выполнить планируемую операцию под регионарной анестезией, то это может быть наилучшим решением. Однако необходимо избегать гипотонии, так как она способствует дальнейшему снижению печеночного кровотока.

2. Общая анестезия. Следует избегать использования препаратов с преимущественной метаболизацией в печени, а также тех, чей объем распределения значительно увеличивается при дисфункции печени (например, панкурониум). Снижение связывания с белками уменьшает индукционную дозу тиопентал-натрия. Хотя он метаболизируется в печени, его перераспределение сопровождается пробуждением после введения первоначальной дозы. Введение ферментов (например, при заболеваниях печени алкогольной этиологии) может усилить способность печени метаболизировать барбитураты.
Небольшие дозы опиоидов (но не в случае энцефалопатии), атракуриум, тиопентал-натрий и изофлюран представляют приемлемый выбор препаратов. Ввиду изменений фармакокинетики каждый препарат должен вводиться не по стандартной схеме, а в соответствии с наблюдаемыми эффектами.
Больному могут потребоваться более высокие концентрации вдыхаемого 02 и точный баланс жидкости. Поскольку асцитическая жидкость находится в динамическом равновесии с плазмой, ее одномоментная эвакуация может спровоцировать значительное сокращение внутрисосудистого объема. Необходимо тщательно оберегать спланхническую перфузию. С целью поддержания диуреза периоперативно назначаются маннитол и 5 % глюкоза для возмещения жидкости (избегать растворов, содержащих лактат и натрий). Необходимо контролировать нормотермию.

Послеоперационный период
Могут потребоваться послеоперационная ИВЛ и мониторинг в условиях ОИТ. Точный водный баланс и контролируемый диурез остаются жизненно важными условиями в восстановительный период. Аналгезия осуществляется по потребности специально обученным персоналом. Больные с печеночной недостаточностью имеют высокий риск инфекции, в связи с чем целесообразно профилактическое применение антибиотиков.

Ключевые вопросы:

    Оставьте отзыв


    Ссылка на эту страницу:
    http://anesteziologiya.com/keys/anesteziya-u-bolnyx-s-zabolevaniem-pecheni/

    Ссылка на эту страницу для форумов:
    [URL="http://anesteziologiya.com/keys/anesteziya-u-bolnyx-s-zabolevaniem-pecheni/"]Анестезия у больных с заболеванием печени[/URL]

    Ссылка на эту страницу в формате HTML:
    <a href="http://anesteziologiya.com/keys/anesteziya-u-bolnyx-s-zabolevaniem-pecheni/">Анестезия у больных с заболеванием печени</a>