Аналгезия, контролируемая больным

Послеоперационное обезболивание довольно часто бывает неадекват­ным. Исследования показали, что при правильно организованном ре­жиме послеоперационного обезболивания пациенту необходимо лишь 25 % дозы назначаемого анальгетика. Поскольку боль испытывает па­циент, только он может точно определить, когда необходимо усилить аналгезию. В 1976 г. был разработан анальгезатор Cardiff, ставший первым коммерческим аппаратом для аналгезии, контролируемой паци­ентом (АКБ). Введение в практику АКБ показало, что недостаточную послеоперационную аналгезию можно сделать вполне адекватной с по­мощью тех же анальгетиков, но доставляемых пациенту этим методом. Индивидуальная потребность в аналгезии после идентичных хирурги­ческих операций варьирует в широких пределах. Ясно, что никакие из­начально рассчитанные схемы и правильно дозированные внутримы­шечные инъекции анальгетиков не могут учесть такую вариабельность. Нередко при госпитализации вследствие психологического стресса па­циент теряет контроль над собой. АКБ дает больному возможность самостоятельно определять оптимальную зону комфорта между “допус­тимой” степенью боли и “допустимым” уровнем побочных эффектов аналгезии. Обычно при АКБ сохраняется остаточная боль (25—30 % от общего уровня), так как пациенты используют уровень аналгезии, ко­торый ниже допустимой максимальной дозы анальгетика. По-видимо­му, это связано с пониманием пациентом того, что он в состоянии спра­виться с определенной степенью остаточной боли во избежание небла­гоприятных последствий возможной пеоелозиоовки анальгетика.

Боль как источник формирования аналгезии

Для каждого человека характерна своя мини­мально эффективная концентрация анальгетика (МЭКА). Эта величина остается относительно постоянной во времени и в значительной мере зависит от фармакокинетических параметров. Применительно к любому человеку она находит­ся в обратно пропорциональной зависимости от уровня эндогенных опиоидов. Пациент с исход­но низким уровнем эндогенных опиоидов обна­руживает повышенную потребность в экзоген­ных опиоидах для достижения собственной МЭКА. Даже если учесть такие особенности па­циента, довольно трудно спланировать соответ­ствующий адекватной аналгезии индивидуаль­ный режим при внутримышечном применении анальгетиков. Экспериментально доказано, что пациентам, использующим АКБ, удается под­держивать относительно постоянный уровень препаратов, близкий к собственной МЭКА.

Насос и управление им

Любой аппарат АКБ должен иметь источник пи­тания, блок насоса, механизм управления насосом, переключатель “требования” пациента, сиг­нал тревоги, устройство, регистрирующее время введения препарата, индикатор выданных и ос­тавшихся доз.

1. Выбор анальгетика. До сих пор не определен “оптимальный препарат” для АКБ; главным критерием выбора анальгетика является наличие достаточной информации о нем. Чаще всего ис­пользуется морфин (истинный опиоид).

2. Доза препарата. При выборе дозы препарата учитываются его терапевтический индекс, исход­ный объем разведения, общий объем распределе­ния и клиренс. Точный подбор разовой дозы по­зволит пациенту правильно оценить ее анальгетический эффект. Недостаточная доза уменьшит благоприятное действие анальгетика, что обусло­вит повышенный “запрос” пациента в отношении поддержания аналгезии (посредством уменьше­ния интервала времени между введением препара­та), вызовет сомнения в эффективности препара­та и в конечном итоге подорвет доверие к системе АКБ. Слишком большая доза анальгетика может вызвать интоксикацию. Для каждого препарата существует оптимальный диапазон дозировки.

3. Введение дозы анальгетика. Очень важно до­стичь адекватной аналгезии до того, как пациент возьмет “управление” в свои руки. Этого можно добиться путем инфузии.

4. Перерывы между введениями анальгетика позволяют избежать передозировки препарата при слишком частом его введении. После полу­чения пациентом разовой дозы анальгетика на­ступает фиксированное время, в течение которо­го аппарат отказывает пациенту в повторной дозе. Это гораздо лучше, чем увеличение време­ни, требуемого для получения максимального анальгетического эффекта дозы препарата.

5. Максимальная дозировка. Допускается уста­новка максимальной дозы препарата за 1 ч.

6. Поддерживающая инфузия. Для создания постоянного уровня анальгетика в крови задает­ся постоянная скорость поддерживающей инфу­зии. Это позволяет снизить частоту “запросов” пациента и помогает избавить его в ночное время от постоянной потребности в препарате. Вместе с тем отсутствуют убедительные эксперимен­тальные данные в пользу того, что поддержи­вающая инфузия улучшает качество аналгезии. Напротив, она повышает риск депрессии дыха­ния и других побочных эффектов.

Применение АКБ

АКБ используется преимущественно для после­операционного обезболивания, но может приме­няться и в других случаях.

1. Онкология. АКБ с успехом применяются для устранения раковой боли, хотя она может быть осложненной, нередко имеет многочисленные источники и не поддается полной коррекции опиоидами. В подобных случаях АКБ может ис­пользоваться длительное время.

2. Острые медицинские состояния, такие, как криз серповидноклеточной анемии, ишемия миокарда и др.

3. Дети. АКБ с успехом применяется даже у 5-летних детей; при этом необходимы постоянное присутствие и участие родителей.

4. Акушерство. Имеются сообщения о примене­нии АКБ для внутривенного введения опиоидов и эпидурального введения местных анестетиков. В этих сообщениях не отмечается отрицательно­го влияния опиоидной АКБ на новорожденных. АКБ с успехом используется после операций ке­сарева сечения.

5. Исследования. АКБ используется для получе­ния сравнительных характеристик анальгетиков и эффективности различных путей введения.

Ключевые вопросы:

    Оставьте отзыв


    Ссылка на эту страницу:
    http://anesteziologiya.com/keys/analgeziya-kontroliruemaya-bolnym/

    Ссылка на эту страницу для форумов:
    [URL="http://anesteziologiya.com/keys/analgeziya-kontroliruemaya-bolnym/"]Аналгезия, контролируемая больным[/URL]

    Ссылка на эту страницу в формате HTML:
    <a href="http://anesteziologiya.com/keys/analgeziya-kontroliruemaya-bolnym/">Аналгезия, контролируемая больным</a>