Однолегочная вентиляция при торакальной анестезии

Однолегочная вентиляция обеспечивает множество преимуществ хи­рургу, пациенту и анестезиологу во время торакальных операций. Спадение легкого на стороне оперативного вмешательства улучшает хирур­гический доступ, снижает травматизацию легочной ткани, позволяет хирургу работать на бронхах без утечки воздуха и ограничивает рас­пространение инфекта с кровью и мокротой в противоположное легкое. Перераспределение вентиляции приводит к напряжению газообмена, так как ОЛВ, конечно же, нефизиологична и требует от анестезиолога специального подхода.

Показания

1. Абсолютные (анестезиологические), а. Угроза инфицирования дыхательных путей из бронхоэктазов, абсцессов легкого или эмпиемы через бронхоплевральную фистулу.

б. Утечка газов. Она может возник­нуть при наличии гигантской кисты легкого (с образованием створчатого клапана), бронхо-плевральной фистулы, разрыва трахеобронхиального дерева и при оперативной пластике бронхов.

2. Относительные (хирургические). Улучше­ние хирургического доступа к легкому, пищево­ду, передней поверхности позвоночника и круп­ным сосудам.

Проблемы

1. Правильная установка двухпросветной интубационной трубки.

2. Поддержание адекватного газового состава артериальной крови.

3. Расправление спавшегося легкого в конце опе­рации.

Эндобронхиальные обтураторы

Сегодня представляет исторический интерес время, когда применялись только двухпросветные трубки. Бронхиальный обтуратор представ­ляет собой простой катетер, имеющий на конце раздуваемый баллончик. Он вводится в необхо­димый бронх под визуальным контролем через ригидный бронхоскоп, после чего баллончик раздувается и дистально расположенная легоч­ная ткань оказывается изолированной. Затем выполняется интубация традиционной трубкой и начинается вентиляция неизолированных тканей легкого.

Двухпросветные трубки (ДПТ)

Разделение трубок на независимые каналы обес­печивает вентиляцию и возможность аспирации мокроты из каждого легкого. Отверстие трубки с одной стороны защищено раздутой выше ман­жетой и направлено в сторону отхождения брон­ха, что позволяет выполнить его интубацию. Трахеальное отверстие заканчивается дистальнее трахеальной манжеты, и такое расположение по­зволяет вентилировать другое легкое. В бронхи­альной манжете правосторонней трубки обычно есть окошко для того, чтобы мог вентилировать­ся правый верхнедолевой бронх. Этот бронх обычно отходит от главного правого бронха при­мерно в 2, 5 см от карины. Однако существует множество анатомических вариантов ответвле­ния правого верхнедолевого бронха (он может отходить даже от среднедолевого или прямо от трахеи). По этой причине почти всегда предпо­чтительнее левосторонние трубки, если хирурги­ческое вмешательство не выполняется на левом главном бронхе. Двухпросветные трубки произ­водятся как из резины, так и из поливинилхлорида.

ДПТ с бифуркационным рючком

1. Carlen (левосторонняя трубка).

2. White (правосторонняя трубка, модифика­ция трубки Carlen).

3. GordonGreen (однопросветная правосто­ронняя эндобронхиальная трубка).

ДПТ без бифуркационного крючка
1. Robertshaw (право- или левосторонние труб­ки).

2. BruceSmith (правосторонняя трубка).

3. BruceSmithSalt (левосторонняя трубка).

4. Бронхокатетерные (лево- и правосторонние поливинилхлоридные трубки).

Физиология ОЛВ

Во время двухлегочной вентиляции при боковом торакотомическом положении лучше вентилиру­ется “верхнее” легкое (купол диафрагмы, рас­положенный внизу, втянут в грудную клетку, а средостение придавливает “нижнее” легкое).

Ткани нижнего легкого, напротив, лучше перфузируются. Такое нарушение В/П частично обра­тимо, когда вентилируется только задействован­ное легкое. Спавшееся легкое перфузируется кровью во время операции, приводя к образова­нию дополнительного внутрилегочного шунта, однако эта перфузия ограничена гипоксической легочной вазоконстрикцией. Любые причинные факторы снижения сердечного выброса умень­шают ГЛВ. Последняя может подавляться дейст­вием катехоламинов, вазодилататоров и ингаля­ционных анестетиков. Степень ухудшения газо­обмена во время ОЛВ зависит также от наличия заболевания спавшегося легкого. Эффект шун-тирования выражен больше при здоровых лег­ких, аналогично тому, как в случае болезни одного легкого лучше вентилируется и перфузи­руется другое, здоровое, легкое.

Профилактика гипоксемии

1. Поддержание дыхательного объема, который используется при традиционной ИВЛ, на макси­мально допустимом (в зависимости от давления в дыхательных путях) уровне.

2. Использование FiOz > 50 %.

3. Инсуффляция кислорода в невентилируемое легкое через катетер. Это снижает шунтирование венозной крови, но частично тормозит ГЛВ. В этом легком можно также создавать постоян­ное положительное давление, но это ухудшает хирургический доступ. Компромиссным вариан­том вентиляции является периодическое разду­вание невентилируемого легкого на несколько секунд 100 % кислородом; затем оно вновь спа­дается. Этот прием используется для профилак­тики нарастающего нарушения оксигенации при ОЛВ.

4. Хирурги при манипуляциях на крупных сосу­дах и компрессии открытого легкого ориентиру­ются на данные мониторов сатурации кислорода и газового состава артериальной крови.

ПДКВ обычно не способствует снижению ги­поксемии во время ОЛВ, так как повышает со­противление легочных сосудов в вентилируемом легком.

Уровень доставки кислорода во время ОЛВ может постепенно снижаться за счет снижения сердечного выброса. Высокое внутрилегочное давление само по себе является одной из причин гипотензии при торакотомии.

Послеоперационный период

Бронхиальное дерево спавшегося легкого к концу ОЛВ должно быть очищено от мокроты. Еще при открытой плевральной полости в конце операции необходимо с помощью ручной ИВЛ произвести раздувание спавшегося невентилиру­емого легкого под визуальным контролем. В послеоперационный период возможны наруше­ния функции дыхания, особенно если операция закончилась постановкой плевральных дренажей. Исключительно важно обеспечить адекват­ную аналгезию для эффективности экскурсий грудной клетки. В течение нескольких дней мо­гут быть назначены физиотерапия грудной клет­ки и поддерживающая ингаляция кислорода.

Ключевые вопросы:

    Один отзыв на «Однолегочная вентиляция при торакальной анестезии»

    • Ирина   

      ОЛВ применяется при операции на легком и бронхах? Для предотвращения инфицирования здорового легкого. А влияет ли ОЛВ на продолжительность операции?

    Оставьте отзыв


    Ссылка на эту страницу:
    http://anesteziologiya.com/keys/1lv-pri-ta/

    Ссылка на эту страницу для форумов:
    [URL="http://anesteziologiya.com/keys/1lv-pri-ta/"]Однолегочная вентиляция при торакальной анестезии[/URL]

    Ссылка на эту страницу в формате HTML:
    <a href="http://anesteziologiya.com/keys/1lv-pri-ta/">Однолегочная вентиляция при торакальной анестезии</a>