Ингаляционная общая анестезия

Страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8

Ингаляционные анестетики по физическим свойствам во мно­гом сходны с инертными газами. Они поступают в организм анесте­зируемого и выделяются из него через дыхательные пути. За­держивается в организме и подвергается метаболическим пре­вращениям только незначительная их часть. Насыщение орга­низма ингаляционными анестетиками и их элиминация происхо­дят тоже по законам, свойственным инертным газам. Одним из важнейших факторов, определяющих эти процессы, является соотношение парциального давления во вдыхаемой газовой смеси, плазме крови, интерстициальной жидкости и внутриклеточной среде. Любой ингаляционный анестетик, содержащийся во вды­хаемой смеси, создает в альвеолах давление, определяемое его парциальным давлением. В соответствии с физическими законами газ через полупроницаемые мембраны, каковыми являются и кле­точные, диффундирует к более низкому парциальному давлению его. Чем больше разница давления по одну и другую сторону мембраны, тем интенсивнее происходит процесс перераспределе­ния газа. Это и обусловливает наиболее быструю диффузию анестетика из альвеол в кровь в начале анестезии. То же свойство определяет в начальный период анестезии переход анестетика из крови в интерстициальную жидкость, а из нее в клетку.

В ходе анестезии при определенной концентрации анестетика происходит выравнивание парциального давления в альвеолах, крови и тканях. Такое равновесие, естественно, быстрее наступает в хорошо кровоснабжаемых тканях и прежде всего в мозге. Достигнутое состояние и отражает желаемую для данной опе­рации глубину анестезии. При прекращении подачи анестетика создаются условия для обратного направления его диффузии в соответствии с той же закономерностью.

Вторым важным фактором, определяющим особенности развития наркотического эффекта и выхода из анестезии при исполь­зовании различных ингаляционных анестетиков, является их раст­воримость в крови, т. е. свойство связываться с компонентами плазмы. Чем больше выражено это свойство, тем меньше свобод­ная фракция анестетика, способная создавать парциальное давле­ние в крови, а соответственно и медленнее развитие анестети­ческого эффекта (рис. 6.1), что характерно, в частности, для анестезии эфиром, обладающим высокой растворимостью в крови (коэффициент 12, 1). Напротив, малорастворимая в крови закись азота (коэффициент 0, 47) обеспечивает максимальное при данной концентрации анестетическое действие через несколько минут. Это же, хотя и в меньшей степени, характерно для фторотана с той же невысокой растворимостью в крови (коэффициент 2, 3). На процесс насыщения организма анестетиком и развитие анестезии значительное влияние оказывают минутные объемы кровообращения и дыхания. Чем выше эти показатели, тем быстрее нарастает парциальное давление анестетика в тканях, быстрее развивается наркотический эффект, и наоборот. Так, у больных с высокими функциональными резервами сердечно-сосудистой и ды­хательной систем на фоне эмоционального напряжения, нередко возникающего при поступлении в операционную, производитель ность сердца увеличивается, учащается дыхание, что при прочих равных условиях убыстряет углубление анестезии.

Сила действия большинства ингаляционных анестетиков на­ходится в прямой зависимости от растворимости их в жирах. Это значит, чем лучше растворим анестетик в жирах, тем меньшей его концентрацией достигается необходимая глубина анестезии (табл. 6.1).

Таблица 6.1

Парциальные коэффициенты некоторых ингаляционных анестетиков

(по Игеру и Ларсону, 1964)

Анестетик Кровь/газ

 

Жир/газ Парциальное давление во втыхаемой газовой смеси, обеспечивающее наркотический эффект, мм pт. ст.
Закись азота 0, 47 1, 4 500–600
Фторотан 2, 3 224 15—20
Диэтиловый эфир 12, 1 65 55—65
Мегоксифлуран 13, 0 970 5—10

 

Из используемых в настоящее время ингаляционных анесте­тиков наиболее низкая растворимость в жирах у закиси азота, что и обусловливает слабый ее наркотический эффект. Для получе­ния даже неглубокой анестезии концентрацию N2O во вдыхаемой смеси приходится доводить до 70—75 об.%. В отличие от N20, фторотан, обладающий высокой растворимостью в жирах, обеспе­чивает адекватную анестезию при 2-3% содержании его паров во вдыхаемой газовой смеси. Хорошо растворимые в жирах анестетики, например фторотан, во время анестезии постепенно на­сыщают жировую клетчатку. Поэтому после многочасовых хирур­гических вмешательств сравнительно медленно поступающий из нее анестетик несколько замедляет выход из анестезии. При использовании ингаляционных анестетиков необходимо учитывать ряд факторов, влияющих на процесс насыщения, динамику прояв­ления анестетического эффекта и элиминацию анестетика.

Способы наркотизации. При осуществлении ингаляционной анестезии необходимо обязательное соблюдение трех основных условий: а) правильное дозирование анестетика; б) поддержание достаточной концентрации О2 во вдыхаемой смеси; в) адекват­ное выведение из организма углекислоты.

Анесгетик может быть подведен к дыхательным путям через маску, воздуховод (назофарингеальный метод) или эндотрахеальную трубку. При этом может быть использован один из четырех контуров дыхания:

1) открытый, при котором анестетик посту­пает в легкие вместе с воздухом, вдыхаемым из атмосферы, и выводится при выдохе в атмосферу;

2) полуоткрытый контур, когда больной вдыхает анестетик в смеси с О2, поступающим из баллона, выдох же происходит в атмосферу;

3) полузакрытый контур, при котором часть выдыхаемого воздуха уходит в атмосферу, а часть вместе с содержащимся в ней анестетиком, пройдя через поглотитель СО2, возвращается в систему циркуляции и, следовательно, при очередном вдохе поступает больному;

4) за­крытый контур, характеризующийся тем, что газонаркотическая смесь рециркулирует в аппарате ингаляционного наркоза с вклю­ченным поглотителем СО2 в полной изоляции от атмосферы. Первый и четвертый контуры при работе в обычных условиях используют редко.

Наркотизация через маску технически проста и осуществляет­ся обычно в условиях спонтанного дыхания. При ней обязательной является профилактика западения языка, что может приводить к нарушению дыхания. Это достигается выдвижением нижней челюсти вперед с предварительным введением воздуховода. Вто­рым возможным осложнением является попадание в дыхательные пути желудочного содержимого при рвоте или регургитации. Возникновение регургитации возможно при неотложных опера­циях, проводимых без полноценной предварительной подготовки больных.

Сущность метода назофарингеальной наркотизации состоит в том, что коннектор аппарата ИН присоединяют не к маске, а к вве­денному через нос воздуховоду. При правильном положении воздуховода обеспечивается надежная проходимость верхних ды­хательных путей и создаются более благоприятные условия, чем при анестезии через маску, для проведения вспомогательного дыхания и искусственной вентиляции легких, если в них возникает временная необходимость. Кроме того, метод более приемлем, чем масочный, при операциях на голове и шее.

Эндотрахеальный способ наркотизации сложнее. Для использо­вания его нужен навык в выполнении ларингоскопии и интуба­ции трахеи, иначе могут возникнуть серьезные осложнения. Метод предусматривает обязательный перевод больного на искусствен­ную вентиляцию, что также требует специальных знаний и опыта. Он не лишен преимуществ, обеспечивает надежный контроль проходимости дыхательных путей и возможность проведения ис­кусственной вентиляции легких на фоне миорелаксации.

Методика ларингоскопии и интубации трахеи доступом через рот в общих чертах сводится к следующему. Обычно на фоне не­глубокой общей анестезии и действия миорелаксанта голову больного несколько запрокидывают назад. Второй и третий пальцы руки накладывают на передние зубы нижней челюсти, создавая таким образом фиксированное положение головы. При этом пер­вый палец той же руки должен быть опорой для шпателя ла­рингоскопа в момент введения его в полость рта и подведения к задней стенке глотки. Затем дистальным концом шпателя отжи­мают корень языка и обнаруживают надгортанник. При использо­вании прямого шпателя им подхвашвают надгортанник и оттесняют его вверх. Если шпатель изогнутый, вход в гортань обнару­живают путем надавливания дистальным концом шпателя на корень языка. Эндотрахеальную трубку, обращенную кривизной вниз и несколько вправо, вводят, скользя концом ее по шпателю, в голосовую щель под контролем глаза. В трудных случаях поль­зуются проводником.

При интубации через нос в условиях прямой ларингоскопии трубку проводят в гортань со стороны носоглотки. Ее дистальный конец у входа в гортань обычно удается направить посредством небольшого изменения положения головы. Если таким приемом корригировать направление ее не удается, прибегают к использо­ванию щипцов. Иногда по особым показаниям интубацию осуще­ствляют под местной анестезией или под общей анестезией фторотаном без предварительного введения миорелаксантов.

Поддержание анестезии при любом способе подведения ин­галяционных анестетиков к дыхательным путям больного в насто­ящее время очень редко осуществляется только ингаляционными средствами. Чаще их комбинируют с неингаляционными. Не­смотря на совершенство современных дозирующих узлов аппара­тов ИН, в ходе анестезии необходим постоянный контроль уровня ее с тем, чтобы своевременно его корригировать. При использова­нии только ингаляционных анестетиков, в отличие от неингаляционных средств, остаточное угнетение сознания (N2О и фторотан) бывает кратковременным. Это облегчает наблюдение и уход за больными в ближайшем послеоперационном периоде.

    Оставьте отзыв


    Ссылка на эту страницу:
    http://anesteziologiya.com/anest-reanim/anesteziologicheskaya-pomoshh/obshhaya-anesteziya/in/

    Ссылка на эту страницу для форумов:
    [URL="http://anesteziologiya.com/anest-reanim/anesteziologicheskaya-pomoshh/obshhaya-anesteziya/in/"]Ингаляционная общая анестезия[/URL]

    Ссылка на эту страницу в формате HTML:
    <a href="http://anesteziologiya.com/anest-reanim/anesteziologicheskaya-pomoshh/obshhaya-anesteziya/in/">Ингаляционная общая анестезия</a>

    Страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8